שיטות הדחיה של מבוטחי סיעוד על-ידי חברות הביטוח

סכומי הפרמיות בתחום הסיעוד הם מהגבוהים ביותר בענף הביטוח. מנגד, בהתאם לדו"ח מדד השירות של חברות הביטוח שפרסמה רשות שוק ההון, אחת מכל שלוש תביעות ביטוח סיעוד פרטיות נדחו על ידי חברות הביטוח בשנת 2023. במילים אחרות, למרות שמבוטח משלם סכומים אדירים בגין הביטוח הסיעודי, קיים סיכוי גבוה כי בזמן אמת, חברות הביטוח יעשו שימוש בשיטת המצליח וידחו את תביעתו. שיטות הדחייה הן מגוונות אולם בבסיסם עומד ניצול הכוח והידע העדיף של חברות הביטוח הסיעודי. כיצד חברות הביטוח עושות זאת? על כך במאמר הבא.

בחינה דקדקנית של טופס התביעה
השלב הראשון בעת הגשת תביעת ביטוח סיעודי הוא הגשת טופס תביעה לחברת הביטוח. למרות המצג המזמין בפרסומות ובאתרי האינטרנט של חברות הביטוח, מדובר בטופס ארוך ומסורבל. לאחר הגשתו, טופס התביעה נבחן ביסודיות על ידי עורכי דין ומומחי רפואה מטעם חברות הביטוח הסיעודי כאשר כל אי דיוק עשוי להביא להתמשכות ההליכים ואף לדחיית התביעה.

בחינה דקדקנית של המסמכים הרפואיים שהוגשו עם התביעה
בעת הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח יש לצרף לטופס התביעה גם מסמכים רפואיים המוכיחים את המצב הסיעודי. אף מסמכים אלו נבחנים בקפדנות על ידי נציגי ומומחי רפואה מטעם חברות הביטוח הסיעודי מתוך מטרה להוכיח, למשל, כי המבוטח בעצם אינו במצב סיעודי או כי המבוטח היה סיעודי עוד בטרם רכישת הפוליסה.

דרישה של מסמכים או פרטים נוספים
בהתאם לחוק, על חברות הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח בתוך 30 ימים מהמועד שיש בידיהן את מלוא הפרטים והמידע הדרוש להן לבירור חבותן. במקרים רבים, חברות ביטוח יכולות לטעון כי דרושים להם פרטים או מסמכים נוספים לצורך בירור החבות וכך לגרור את בירור התביעה במשך חודשים.

הבודק מטעם חברת הביטוח הסיעודי מוטה לטובתה
על מנת לבחון האם המבוטח הוא אכן סיעודי, חברת הביטוח הסיעודי שולחת בוחן מטעמה (בד"כ איש רפואה) לביתו של המבוטח על מנת לבחון האם הוא אכן סיעודי. באופן טבעי, הבוחן מוטה לטובת חברת הביטוח ובמקרים רבים מנצל את מצבו הקשה של המבוטח ותמימותו לצורך קביעת "ממצאים" המשחקים לרעת המבוטח. כך, העובדה שהבית מסודר "מוכיחה" כי המבוטח יכול לנוע ולכן אינו סיעודי; העובדה שהמבוטח הכין לבוחן כוס קפה "מוכיחה" שהמבוטח יכול לבצע פעולות יומיומיות ולכן אינו סיעודי, העובדה שבמהלך שיחה עם הבוחן המבוטח דיבר על נכדיו "מוכיחה" שאינו תשוש נפש וכיוצא בזה.

חברות הביטוח עושות שימוש בחוקרים פרטיים
בהתאם לחוק, לחברות הביטוח מותר להפעיל חוקרים פרטיים על מנת לחקור תביעות סיעוד והם אכן לא מהססות לעשות זאת. במשך שנים, החוקרים לא היססו לעשות שימוש בטקטיקות מפוקפקות כגון התחזות לשליח והזמנת המבוטח "לרדת ולקחת חבילה"; הנחת שטר של 200 ₪ בשביל ההליכה של המבוטח וכך לצלם אותו מתכופף; התחזות ללקוח במרכול השכונתי של המבוטח ובקשה "תמימה" ממנו עזרה בהורדת מוצר מהמדף העליון ועוד. המצב הפך כה גרוע עד כי בשנים האחרונות הוצאו הנחיות אשר הטילו שורה של מגבלות על החוקרים. עם זאת, גם כיום, לעיתים החוקרים לא מקיימים את המגבלות כלשונן.

הגשת תביעת הסיעוד עצמה משמשת כנגד המבוטח תשוש הנפש
מדובר בשיטת דחייה נלוזה במיוחד מצד חברות הביטוח הסיעודי; ככלל, על מנת שמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי עליו להיות חסר יכולת לבצע מספר פעולות יומיומיות או תשוש נפש. בהתאם להגדרות הנפוצות בפוליסות הביטוח, "תשישות נפש" כוללת "ליקויי בתובנה ובשיפוט". עם זאת, במידה  והמבוטח חתם על טופס תביעה, נוצרת חזקה כי המבוטח הבין על מה חתם, כלומר, לגרסת חברות הביטוח,  אין לו ליקוי בתובנה ובשיפוט.

מומלץ להגיש תביעת סיעוד רק עם עורך דין
אין חובה להגיש תביעת סיעוד באמצעות עורך דין. עם זאת, מומלץ מאוד כן לעשות זאת. כפי שראינו, המאבק לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי מתחיל למעשה עם כתיבת האות הראשונה בטופס התביעה. עורך דין בעל ניסיון בתחום הביטוח הסיעודי יסייע למבוטח בכל ההליכים המקדמיים (כגון איסוף והכנת המסמכים הרפואיים), בהגשת התביעה ובהתנהלות מול חברת הביטוח, כולל במהלך הבדיקה על ידי הבוחן ואחריה. כמובן, שמקרה והתביעה תידחה, עורך דין יגיש בשם המבוטח תביעה לבית המשפט ויעזור לו לקבל את מלוא התגמולים להם הוא זכאי.