ביטוח בריאות - איך לבחור ובמי לבחור?

אלו הן רק חלק מהשאלות אשר יכולות לעלות בנושא ולהלן כל התשובות:

נתונים מראים כי ישראלים רבים לא באמת יודעים אלו ביטוחי בריאות יש להם ומהם הכיסויים הנכללים באותם הביטוחים.  מכיוון שבריאות היא מעל הכול ומכיוון שאם יש סיוט אשר משותף לאנשים רבים, הוא טמון בפחד למצוא עצמם, מתמודדים עם מצב חירום בריאותי, מבלי שיש לו אפשרות לקבל מענה איכותי וסיוע כספי -  קיימת חשיבות גבוהה, שכל אדם יהיה מודע להבדלים בין ביטוחים משלימים לבין ביטוח בריאות פרטי, ואף ישכיל להבין אלו מהביטוחים הוא מחזיק ברשותו ואלו כיסויים הם מעניקים לו (כולל דגש על הפרטים הקטנים).

אז רגע לפני שאתם ניגשים לבצע את הבדיקות הנדרשות לגבי הביטוחים והכיסויים, להלן מדריך אשר בכוחו לסייע לכם לעשות סדר, בכל מה שקשור לביטוח הבריאות הפרטי:

הרבדים השונים בביטוח בריאות

בשלב הראשון, קיימת חשיבות גבוהה לערוך היכרות עם שלושת הרבדים אשר מהווים חלק מביטוח הבריאות - ומכיוון ש"ידע הוא כוח", להלן הפרטים החשובים לגבי כל אחד מאותם הרבדים:

• חוק ביטוח בריאות ממלכתי – מדובר ברובד הראשוני והבסיסי ביותר, על פיו, כל תושב ישראל, זכאי לקבל שירותי בריאות בסיסיים: כאשר, "חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד 1994" – כולל בתוכו פירוט לגבי רשימת השירותים הרפואיים להם כלל תושבי המדינה זכאים.
• שירותי בריאות נוספים (שב"ן או ביטוח משלים) – ברובד זה, נכללים כל שירותי הבריאות אשר יכולים להיות מסופקים על ידי קופות החולים הפועלות בישראל – וזאת, מעבר לשירותים אשר ניתנים במסגרת חוק ביטוח ממלכתי.
• ביטוח רפואי פרטי – הרובד השלישי הוא למעשה, האפשרות לרכישת פוליסת ביטוח פרטית מאחת מחברות הביטוח.
  רוכשי הפוליסה, יכולים להיות זכאיים לקשת רחבה של שירותים רפואיים, זאת בהתאמה למה שכתוב בפוליסה בה הם בוחרים.

 

ביטוח בריאות פרטי – קווים לדמותו

ביטוח בריאות פרטי מאפשר למבוטח ליהנות משירותים רפואיים או מקבלת פיצויים, תוך התאמה לתנאים אשר מוגדרים בפוליסה. ביטוח הבריאות הפרטי, נועד לכסות מצבי חירום רפואיים דוגמת, ניתוחים בחו"ל, השתלות ותרופות אשר אינן כלולות בסל הבריאות.

פוליסת ביטוח בריאות, משמשת למעשה כחוזה אשר נחתם בין המבוטח לבין חברת הביטוח, אותו החוזה אמור לפרט את כל הזכויות שלו. כל מי שעושה את צעדיו הראשונים בעולם ביטוח הבריאות הפרטי, עתיד לגלות שקיימים 2 סוגים עיקריים של ביטוחי בריאות:

• ביטוח בריאות בפוליסת פרט – אשר מהווה למעשה, כחוזה בין חברת הביטוח לבין המבוטח. תנאי הביטוח במקרה הזה, מאושרים ע"י המפקח על הביטוח. חברת הביטוח יכולה לבטל את הפוליסה, רק במקרים בהם המבוטח לא עמד בתשלומים של דמי הביטוח או במקרים בהם הוא העלים עובדות חשובות בנוגע למצבו הבריאותי – בכדי לקבל את השירות, על המבוטח לחתום על הצהרת בריאות, אשר בהתבסס עליה, חברת הביטוח קובעת למעשה את גובה הפרמיה אותו המבוטח ישלם.
  יהיו מקרים בהם החברה תהיה רשאית לסרב לבטח.
• ביטוח בריאות קבוצתי – מהווה כחוזה אשר נחתם בין חברת הביטוח לבין קבוצת מבוטחים (הכוונה היא גם לחוזה הנחתם מול מעסיק). ביטוח בריאות זה, אמור להיות מותאם לצרכים הייחודיים של ואתה קבוצת מבוטחים.
  מה שמאפיין את ההסכם הזה, הוא היותו קצוב בזמן ולרוב רלוונטי לתקופת זמן מוגבלת – אשר נעה בין 3 ל-5 שנים.

ככלל, פוליסות הבריאות הפרטיות, בנויות בצורה שהינה מודולרית - כך שכל אחד יכול לבחור את הפרקים בפוליסה הנחשבים כרלוונטיים בעבורו לדוגמא: ניתוחים, השתלות וכיוצא בזה.. כאשר, ישנם פרקים הכוללים כיסויים חשובים ומהותיים וישנם כאלו אשר כוללים כיסויים הנחשבים לבעלי חשיבות פחותה.

ההמלצה היא לבחור את הכיסויים תוך התאמה למצב הבריאותי של המבוטח כמו גם למצבו הכלכלי (יש לקחת בחשבון כי ביטוח בריאות כרוך לרוב בהתחייבות כספית ארוכה ולכן, חשוב לנסות ולהימנע ממצבים בהם המבוטח לא יוכל לעמוד באותן העלויות, מה שיגרום לו להפסיד את הפוליסה).
פרמטר נוסף עליו מומלץ לשים דגש בעת רכישת הפוליסה, נוגע לרשימת הרופאים בהסכם (יש לוודא שמדובר ברשימת רופאים מומחים בעלי שם, כמובן לפי תחום התמחות אם זה אורטופדים או כירורגים אחרים). כמובן, שגם גובה ההשתתפות העצמית אמור להוות כפרמטר אשר אמור לקבל תשומת לב רבה מצד רוכש הפוליסה ולהשפיע במידה רבה על החלטותיו.

 

פוליסת שיפוי לעומת פוליסת פיצוי

הבדל נוסף בין הסוגים השונים של פוליסות ביטוח בריאות פרטי, שחשוב להכיר ולהיות מודעים אליו, נוגע לשאלה האם מדובר בפוליסות שיפוי או בפוליסות פיצוי?

פוליסות שיפוי מקנות למעשה החזר או מימון כספי עבור טיפול רפואי מסוים כמו: ניתוח, השתלה וכיוצא בזה..

פוליסות פיצוי, לעומת זאת, מקנות פיצוי כספי בגובה המוסכם וידוע מראש במקרים של מצבים רפואיים מוגדרים.

לכל אחד מסוגי הפוליסות יש את היתרונות שלו, כאשר, בפוליסת פיצוי, המבוטחים למעשה זוכים לקבל גם את מימון ההוצאות הנלוות (אשר אינן נחשבות כהוצאות רפואיות ישירות) כמו: הפסד ימי עבודה והשתכרות הן של המטופל והן של בן/בת זוגו. לעומת זאת, היתרון המרכזי של פוליסת שיפוי הוא ביכולת שלה לספק מענה איכותי על מנעד רחב של מקרים רפואיים - וזאת, בתקרות כיסוי הנחשבות לגבוהות במיוחד.

התשובות על השאלות ה"בוערות"

שחר שי, מנכ"ל משותף ב-"יש ביטוח" ומומחה בתחום ביטוח הבריאות, משיב על מספר שאלות חשובות בעולם ביטוח הבריאות:

מה חשוב לבדוק בעת בחירת פוליסת ביטוח בריאות?
פוליסת ביטוח בריאות, אמורה להיות מותאמת באופן אישי לכל מבוטח.
בכדי לבצע את ההתאמה הנכונה, חשוב לוודא שסוכן הביטוח מולו מתנהלים, דואג לבצע תשאול מקיף - כאשר, מטרת השאלות היא לברר בצורה מעמיקה ומקיפה את הצרכים העכשוויים והעתידיים של המבוטחים – זאת, על מנת שהפוליסה הנבחרת, תהיה מותאמת לאורח חיי המבוטח.
פוליסת בריאות טובה, אמורה לספק מענה איכותי עבור מקרים רפואיים מורכבים ובנוסף, להעניק מענה גם על מקרים יומיומיים שכיחים יותר - שלא תמיד סל השירותים של קופות חולים מכסה אותם.
חשוב להדגיש, כי ביטוח הבריאות הפרטי יושפע במידה רבה גם מגובה התקציב אשר יוקצה עבור המטרה ובכל מקרה, אני ממליץ לוודא, שהביטוח הנבחר כולל במינימום כיסויים מפני מצבים רפואיים כמו: השתלות, ניתוחים פרטיים בארץ ובעולם, טיפולים מיוחדים בחו"ל וכאמור, תרופות שונות אשר אינן מכוסות בסל הבריאות.

אלו כיסויים יש בביטוח בריאות פרטי, אשר אינם מצויים בסל השירותים של קופות החולים?
הכיסויים העיקריים שעליהם אין פתרון במערכת הציבורית הם כאמור, תרופות שמחוץ לסל הבריאות, השתלות, ניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
בנוסף, הביטוח הפרטי גם מעניק מענה לכל הקשור לאבחון רפואי מהיר, תורים מהירים לרופאים מומחים ובדיקות אבחנתיות.
לגבי הניתוחים, חשוב לי לציין, כי אומנם במערכת הבריאות מציעים פתרונות בנושא, אך עדיין קיים הבדל מהותי בין ניתוח אשר מבוצע במסגרת המערכת הציבורית, לבין ניתוח אשר מבוצע באמצעות ביטוח פרטי – היתרון המשמעותי של הביטוח הפרטי יבוא לידי ביטוי בכל מה שקשור לזמינות המנתח, לשימוש בטכנולוגיות מתקדמות וחדשניות, אביזרים איכותיים, שתלים וכיוצא בזה.

לסיום, יש לך אולי טיפים אשר יכולים לסייע בבחירת סוכן/ סוכנות ביטוח עבור המטרה?
אני ממליץ להקפיד ולבחור בסוכנות ביטוח אשר מתמחה באופן פרטני בנושא של ביטוח בריאות.
סוכנות אשר יודעת לתת מענה מידי ואיכותי בעת מקרה רפואי, ולא רק בהיבט הטכני של מילוי הטפסים - אלא גם בהיבטים מהותיים יותר כמו: הפניה לרופא הנכון והמקצועי ביותר בתחום, יכולת טיפול ואישור מהיר מול חברות הביטוח הרלוונטיות, תיאום וקידום התורים והכוונה לגבי כל מה צריך לעשות באותו מקרה רפואי.
בחירה מושכלת ונבונה באותה סוכנות ביטוח אשר מתמחה בביטוח בריאות , תאפשר שקט נפשי בידיעה שיש כתובת מסודרת אשר תדאג למתן פתרונות ביטוחים איכותיים, גם במצבים רפואיים מורכבים – יש לזכור כי ביטוח בריאות פרטי יכול פשוטו כמשמעו להציל חיים, לכן, כדאי לא להקל ראש בביצוע הבחירות וההחלטות הרלוונטיות הקשורות לנושא זה.

הכתבה בחסות אתר MIOK  - הבית של הרפואה הפרטית, בקרוב יושק באתר שירות השוואה ייחודי בתחום ביטוחי הבריאות.