הרופאה הודהמה: החולה לא סיעודי

האם החלטות מקצועיות לא נלקחות בחשבון בתביעות ביטוח סיעודי? סיפורו של יוסף ולרו, מבוטח של חברת כלל, מעלה שאלות על התנהלות חברות הביטוח בנושא. ולרו תבע את חברת הביטוח בטענה כי הפך לסיעודי ונדחה לאחר בדיקת רופאה. לאחר שערער, שמע מהרופאה שהדחייה התקבלה ככל הנראה בניגוד לדעתה, והיא הופתעה לשמוע שלא קיבל סיוע.

רוצים לקבל עדכונים נוספים? הצטרפו לפייסבוק רשת

במהלך שלוש השנים האחרונות, הזוג ולרו התמודד עם קשיים בתפקודו של יוסף. בדיוק למקרים אלו קיים הביטוח הסיעודי, שמאפשר לקבל פיצוי חודשי בכדי להביא מטפל הביתה, כדי שיהיה צמוד למבוטח שהפך לסיעודי.

הזוג תבע את חברת הביטוח "כלל", ולאחר בדיקת רופאה קבע כי יוסף לא זקוק לסיעוד. הזוג ולרו עירער על ההחלטה, וחברת הביטוח שלחה את אותה הרופאה לבצע בדיקה חוזרת. משיחה שהוקלטה עולה כי הרופאה הופתעה לשמוע שהזוג לא קיבלו שום תשלום.

הערעור נדחה שוב. רק לאחר שהזוג ולרו פנו בפעם השלישית, הפנייה אושרה וחברת הביטוח נאותה להעניק למבוטח טיפול סיעודי. אך למרבה הצער, זה כבר היה מאוחר מדי.

תגובת כלל ביטוח: "הרופאה שהוקלטה קבעה בשתי בדיקות שונות כי המבוטח אינו סיעודי ולכן לא ברור ממה הופתעה. למרות החלטתה המקצועית ואחרי שעיינו במכלול המסמכים והבדיקות שהיו בידינו, אישרנו את התביעה וזאת החל מנובמבר 2016. החלטה זו הובאה בפניו של המבוטח בשיחת טלפון שהתקיימה עמו. יודגש כי בימים אלה נידונה תביעה בבית המשפט והיא נוגעת לתקופה טרם פניית המבוטח אלינו. בעניין זה אנו מנועים כרגע מלהגיב".