מדוע אין תחרות אמיתית בין הקופות

>> בית המשפט החליט באחרונה שהתוכנית הלאומית למדדי איכות ברפואת הקהילה תפרסם החל במארס 2012 את רמת איכות הטיפול לפי קופות, ולא רק בצורה מצרפית-ארצית. בצורה זו, נטען, האזרחים יוכלו לבצע החלטה מושכלת יותר על הקופה שבה הם רוצים להיות חברים-מבוטחים.

שינוי זה, משותפות וולונטרית (עד היום הקופות שיתפו פעולה בבניית המדדים מרצונן) לתחרות כפויה (הקופות אינן מעוניינות בשינוי) והשלכותיו על רמת הטיפול בישראל יהיו מקרה מבחן שיילמד על ידי מומחי מינהל וכלכלת הבריאות. ואולם מהי התחרות הזו בין קופות החולים? היות שאין תשלום דמי חבר לקופה (אלא תשלום מס בריאות לביטוח הלאומי), אין תחרות על מחיר בין הקופות. זו אמורה להיות תחרות על איכות הטיפול הרפואי וחוויית השירות.

נניח שקופה השיגה את תוצאות מדדי האיכות הטובות ביותר בתחום הטיפול בסוכרת ובמחלות לב. נצפה כי החולים בסוכרת ובמחלות לב המבוטחים בקופות אחרות ימהרו ויעברו לקופה זו. לא יעבור זמן רב ובקופה ייווכחו כי הוצאות הקופה למבוטח עלו, הרווח קטן (או הגירעון גדל), ובמקביל, כמו להכעיס, מצבן הכספי של הקופות שהשיגו תוצאות פחות טובות השתפר.

הסיבה לעיוות זה נעוצה בנוסחת הקפיטציה, המסדירה את הקצאת תקציב הסל (המורכב ממס הבריאות והשלמות מתקציב המדינה) לקופות השונות. נוסחה זו קובעת כי הקופות יקבלו תשלום שווה לכולם בקבוצת גיל, מין ואזור מגורים. ואולם ההוצאה הממוצעת על חולי סוכרת היא פי 2.6, וזו על חולי לב היא פי 4 ההוצאה הממוצעת ברוב קבוצות הגיל. היות שהקופה מקבלת תשלום אחיד על החברים בקבוצות הגיל, הקופה מפסידה כספים על מבוטחים חולי סכרת ולב בכל קבוצות הגיל, והקופות האחרות מרוויחות על המבוטחים הבריאים שנשארו אצלן.

מנגנון הקפיטציה הנוכחי מעוות את התחרות בין הקופות גם במישורים נוספים. למשל, דמי השתתפות עצמית בקבלת שירותי מומחים, אבחון, הדמיה ותרופות. רמות ההשתתפויות העצמיות של הקופות כל כך דומות, עד שעולה החשש להסדרים (אסורים) בין הקופות.

לאמיתו של דבר, אין קופה שרוצה להוריד את דמי ההשתתפויות העצמיות. מדוע? כי קופה שתוריד את דמי ההשתתפות העצמית עלולה, רחמנא ליצלן, להוות קופה מושכת לחולים כרוניים, שהם כמובן הנהנים הראשיים מהורדה בהשתתפויות העצמיות. ואולם כפי שראינו לעיל, מבוטחים חולים כרונים מהווים הפסד לקופה. כך גם, למשל, לגבי תחרות על אורך הביקורים אצל רופא המשפחה או על קיצור זמני המתנה לתור אצל רופא מומחה. פרסומות כאלה עלולות למשוך חולים כרוניים המרבים לבקר אצל רופאים, עליהם הקופה מפסידה.

מה, אם כך, ניתן לעשות שלא נעשה במשך 16 שנות קיומו של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי? צריך לבחון את הוספתם לנוסחת הקפיטציה, בשלב ראשון, של משתנים הקשורים בתחלואה המצויים בקובצי הביטוח הלאומי (קבלת קצבת נכות, מצב סוציו-כלכלי); ובשלב השני, לפתח מערכת סיווג בריאותי מבוסס אבחנות רפואיות, כפי שהתרחש ברוב המדינות המפותחות, ולהשתמש בה בהקצאת תקציב הסל לקופות, כך שהן יהיו אדישות בין מבוטחים בריאים וחולים. אז תוכל להתפתח תחרות מועילה על איכות הטיפול בין הקופות בישראל.

הכותב הוא מרצה בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית