מדריך 2026 לניהול תביעת ביטוח סיעודי – כיצד להתמודד עם דחיית תביעה מצד חברת הביטוח

חשוב להדגיש כבר בפתח הדברים: קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח אינה בהכרח סוף הדרך. הדין הישראלי מטיל על חברות הביטוח חובות מהותיות בבירור תביעות סיעוד ומעניק למבוטחים כלים משפטיים משמעותיים כדי להתמודד עם החלטת הדחייה ולבחון את חוקיותה. במצבים אלה, בירור יסודי של הזכויות, בפרט באמצעות עורך דין ביטוח סיעודי הבקיא בדין ובפסיקה בתחום זה, עשוי לסייע בהבנת האפשרויות העומדות בפני המבוטח ובני משפחתו.

מה מייחד תביעות ביטוח סיעודי

בניגוד לתביעות ביטוח אחרות, תביעות סיעוד אינן עוסקות באירוע חד־פעמי, אלא במצב תפקודי רפואי מתמשך של המבוטח. הזכאות לתגמולים נבחנת בעיקר לפי יכולתו התפקודית של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות או לפי מצבו הקוגניטיבי ולא רק בהתאם לאבחנות רפואיות פורמליות. כך אם מבוטח חולה במחלות רבות אך עדיין מסוגל לתפקד הוא לא יעמוד בהגדרת "מצב סיעודי" בפוליסת הביטוח ולא יוכר כמקרה ביטוח סיעודי, מאידך מחלה אחת יכולה לגרום לחוסר תפקוד משמעותי ולהכרה במצב סיעודי.

במצב דברים זה, מרבית המחלוקות מול חברות הביטוח מתמקדות בשאלת התפקוד בפועל, באופן ביצוע הבדיקות התפקודיות ובפרשנות המשפטית שניתנת לממצאים ביחס לתנאי פוליסת הביטוח הסיעודי.

תנאי הזכאות בביטוח סיעודי של קופות החולים – השינוי שהחל משנת 2025

ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים של קופות החולים עברו שינוי מהותי החל משנת 2025. שינוי זה משפיע ישירות על תנאי הזכאות ועל כן כל תביעת סיעוד מחייבת הבחנה ברורה בין מקרים שבהם מקרה הביטוח הסיעודי התגבש לפני שנת 2025, לבין מקרים שבהם הוא התגבש לאחר שנת 2025.

עד לשנת 2025, מבוטח הוכר כסיעודי אם לא היה מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) או אם סבל מתשישות נפש, בהתאם להגדרות הפוליסה. פעולות אלה כללו, בין היתר, ניידות, מעברים, רחצה, הלבשה, אכילה, שליטה על סוגרים.

החל משנת 2025, הוחמרו תנאי הזכאות בביטוחי הסיעוד של קופות החולים ונקבעו קריטריונים תפקודיים מחמירים יותר. ככלל, כאשר אין אי שליטה על סוגרים, נדרשת אי יכולת לבצע לפחות ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות. לעומת זאת, כאשר קיימת אי שליטה על סוגרים, עשוי להספיק מצב של אי יכולת לבצע לפחות שלוש פעולות יומיומיות, לרבות אי שליטה על סוגרים.

החמרה נוספת בתנאי הזכאות החל משנת 2025 הינה הצורך הוכחת קיומו של מטפל זר או בן משפחה במרבית שעות היממה (לפחות 12 שעות ביום) כאשר בהתאם לקריטריונים החדשים חברות הביטוח מבקשות תצהיר של מטפל זר או בן משפחה קרוב אשר מטפל במבוטח במרבית שעות היממה.

משמעות הדברים היא שמועד התגבשות המצב הסיעודי עשוי להיות גורם מכריע בקביעת הזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי.

ההבחנה בין ביטוח סיעודי של קופות החולים לפוליסות סיעוד פרטיות

לצד הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, קיימות פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות, שתנאיהן אינם אחידים. בפוליסות פרטיות מסוימות נקבע כי די באי יכולת לבצע שתי פעולות יומיומיות, בעוד שבאחרות נקבע כי נדרשת אי יכולת לבצע ארבע פעולות או יותר. לפיכך, לא ניתן להחיל את תנאי הזכאות של פוליסה אחת על אחרת, וכל תביעת סיעוד מחייבת בחינה פרטנית של תנאי הפוליסה הספציפית.

מכתב דחייה בתביעת ביטוח סיעודי – חשיבותו המשפטית

מכתב דחייה הוא מסמך משפטי מהותי. סעיף 23 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א–1981, מחייב את חברת הביטוח למסור למבוטח את עמדתה בתוך זמן סביר ולנמק את החלטתה. בתביעות סיעוד, מכתבי דחייה מבוססים לא אחת על בדיקה תפקודית נקודתית או על פרשנות מצמצמת של הממצאים. כמו כן פעמים רבות הדחיה מתבססת על ממצאי חקירה סמויה ופרשנות ספק מכריע של חברת הביטוח את הפעולות הנצפות בחקירה.

ניסיון מעשי מלמד כי ניתוח מכתב הדחייה ופעולות הבדיקה שבוצעו מחייבים היכרות עם אופן התנהלות חברות הביטוח בתביעות סיעוד. פעמים רבות ניתן לאתר במכתב הדחייה כשלים, פערים  ופרשנויות שאינם עומדים בדרישות החוק ולכן מצדיקים התערבות משפטית.

חובת תום הלב בבירור תביעות סיעוד

בפסיקה ובחוזר יישוב תביעות נקבע כי בתביעות סיעוד, נוכח פערי הכוחות והמצב הרפואי של המבוטח, חלה על חברת הביטוח חובת תום לב מוגברת, המחייבת בירור ענייני והוגן של המצב התפקודי. הפרה של חובת תום הלב מהווה טענה משפטית משמעותית כנגד החלטת חברת הביטוח.

חיזוק התשתית הרפואית בבסיס תביעת הסיעוד

לאחר קבלת מכתב דחייה, ישנה חשיבות מכרעת לחיזוק התשתית רפואית המעידה על הפגיעה התפקודית וזאת באמצעות: מסמכים רפואיים עדכניים, דוחות סיעודיים, חוות דעת גריאטריות או נוירולוגיות ותיעוד שוטף של הקשיים היומיומיים. תשתית זו עשויה לשמש בסיס לפנייה מחודשת לחברת הביטוח או לניהול הליך משפטי.

התיישנות בתביעות ביטוח סיעודי

תביעות ביטוח סיעודי כפופות להוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, הקובע תקופת התיישנות של שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. קביעת מועד זה בתביעות סיעוד עשויה להיות מורכבת, במיוחד כאשר מדובר בהחמרה הדרגתית במצב התפקודי. הדין מכיר גם במצבים מסוימים שבהם תקופת ההתיישנות עשויה להיות ארוכה יותר או תלויה במועד הפקת הפוליסה, אך תחולתן של הוראות אלו טעונה בדיקה משפטית יסודית.

ניהול הליך משפטי בתביעת סיעוד

כאשר לא מושגת הכרה בזכאות במצב סיעודי, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט. ההליך המשפטי מתנהל בהתאם להוראות תקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט–2018. לאחר המצאת כתב התביעה, על חברת הביטוח להגיש כתב הגנה בתוך 60 ימים, אלא אם נקבע אחרת ולאחר מכן קיימות הוראות לניהול ההליך לרבות הליכים מקדמיים ומועד להגשת ראיות. ניהול הליך משפטי זה מחייב הכנת תביעת ביטוח סיעודי מפורטות שעומדת באופן מלא בדרישות התקנות.

חוות דעת רפואיות בתביעות ביטוח סיעודי

כאשר קיימת מחלוקת רפואית או תפקודית ומוגשת תביעה לבית המשפט יש לתמוך את כתב התביעה בחוות דעת רפואיות, ערוכות בהתאם לדרישות הדין, המתייחסות במפורש לקריטריונים הסיעודיים הקבועים בפוליסת הביטוח הסיעודי. מסמכים רפואיים כלליים אינם מהווים תחליף לחוות דעת רפואית משפטית ערוכה כדין.

חשיבות קבלת ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי

תביעות ביטוח סיעודי משלבות סוגיות רפואיות, תפקודיות ומשפטיות מורכבות ולעיתים מושפעות גם משינויים רגולטוריים ומהבדלים בין סוגי פוליסות. קבלת ייעוץ משפטי מקצועי אצל עורך דין לתביעות ביטוח סיעודי מאפשרת בחינה מקצועית של תנאי הפוליסה, של משמעות מועד קרות מקרה הביטוח והשלכות השינויים שחלו בשנים האחרונות. ליווי משפטי מקצועי עשוי לסייע בהערכת סיכויי התביעה, בהיערכות ראייתית נכונה, בהתמודדות עם ממצאי חקירות ובהתנהלות מושכלת מול חברת הביטוח, תוך הימנעות מטעויות העלולות לפגוע בזכויות המבוטח.

סיכום

דחיית תביעת ביטוח סיעודי ע"י חברת הביטוח אינה סוף הדרך. ההבדלים בין פוליסות קופות החולים לפוליסות פרטיות, השינויים שחלו החל משנת 2025 ומורכבות הקריטריונים התפקודיים, מחייבים בחינה מקצועית וזהירה של כל מקרה. נוכח מורכבות תחום הביטוח הסיעודי, הסתייעות בעורך דין ביטוח סיעודי המתמחה בתביעות מסוג זה יכולה לסייע באופן משמעותי למבוטח ולבני משפחתו בהתנהלות מושכלת מול חברת הביטוח ובמיצוי הזכויות על פי דין.

אין במאמר זה כדי להוות ייעוץ משפטי ובכל ענין יש לקבל ייעוץ משפטי המתאים למקרה הספציפי.