הרבה יותר מנחירות: אילו סימנים יעידו על דום נשימה בשינה וכיצד מטפלים?

מאת: פרופ' ח"ק יצחק ברוורמן

לעמוד הבית של פרופ' ברוורמן באינפומד לחצו כאן

הפסקת נשימה מוגדרת רפואית כעצירה של הנשימה למשך עשר שניות ומעלה, הגורמת לירידה ברמת החמצן בדם ולעלייה ברמת דו תחמוצת הפחמן (CO2). בתגובה המוח שולח אות "חנק" מידי למוח, הגורם ליקיצה קצרה לצורך חידוש הנשימה. תהליך זה עלול להתרחש עשרות פעמים בשעה מבלי שהמטופל יהיה מודע לכך כלל.

מבחינת שכיחות, מדובר בתופעה שהיקפה הולך וגדל בעשורים האחרונים, כאשר מיליוני אנשים ברחבי העולם סובלים מהתסמונת בדרגות חומרה שונות (קלה, בינונית או קשה). העלייה בשיעורי האבחון נובעת במידה רבה מהמודעות הרפואית, בדיקות אף אוזן גרון והזמינות הגבוהה של בדיקות שינה ביתיות, המאפשרות זיהוי מוקדם ומדויק יותר של ההפרעה.

1. דום נשימה חסימתי (OSA) זהו הסוג השכיח ביותר, הנגרם כתוצאה מחסימה פיזית של דרכי הנשימה כאשר שרירי הגרון נרפים בזמן השינה. סוג זה של דום נשימה בשינה דורש טיפול, שמרני או כירורגי, במסגרת רפואת אא"ג.

2. דום נשימה מרכזי (Central Sleep Apnea ) יותר נדיר. בניגוד לסוג החסימתי, כאן אין חסימה פיזית. מקור הבעיה נעוץ במערכת העצבים המרכזית עם הפרעה עצבית מרכזית מהמוח.

3. תסמונת דום נשימה מורכב (Complex Sleep Apnea Syndrome) מצב הידוע גם כדום נשימה מעורב, המתרחש כאשר למטופל יש שילוב של חסימה פיזית (OSA) יחד עם בעיה מרכזית ממקור מוחי.

אבחון מדויק של סוג דום הנשימה הוא קריטי, שכן אופן הטיפול משתנה משמעותית בין בעיה שנובעת מחסימה מכנית לבין בעיה שמקורה במערכת העצבית.

מהם התסמינים שיעלו חשד?

למרות שנחירות הן התסמין המוכר ביותר לתופעה, הן אינן מעידות בהכרח על דום נשימה בשינה. למעשה, כדי להבחין בין "מטרד אקוסטי" לבין בעיה רפואית, יש לחפש סימנים נלווים.

במבוגרים, בן/ת הזוג הוא/היא לרוב הראשון/נה לזהות הפסקות נשימה פעילות, השתנקויות או קולות של מחנק במהלך הלילה. תסמינים אלו מעידים על המאבק של הגוף להחזיר לעצמו אוויר. במהלך היום, המטופלים ידווחו על עייפות קיצונית (גם לאחר לילה של שינה מלאה), כאבי ראש בבוקר, יובש בפה וקשיי ריכוז משמעותיים. בנוסף מתגלים סיבוכים, כמו יתר לחץ דם , שמתגלים והם יכולים להיות תוצאה של דום נשימה חסימתי בשינה.

דום נשימה בשינה בקרב ילדים

סימני אזהרה נוספים הייחודיים לילדים כוללים הרטבת לילה, גם בקרב ילדים/ות גמולים/ות, נשימה מהפה באופן קבוע הן במהלך היום והן במהלך הלילה, תנוחות שינה חריגות המעידות על ניסיונות של הילד/ה לפתוח את נתיב הנשימה באופן אינסטינקטיבי, הזעת לילה מוגברת כתוצאה מהמאמץ הנשימתי הכבד, ועוד.

לעיתים, ההורים יתבקשו לצלם קטע וידאו של הילד בזמן שינה עם הפסקות נשימה חסימתיות. הצילום, בשילוב עם תיאור התסמינים עשוי להספיק לביסוס האבחנה.

חשוב להדגיש כי התסמינים אמנם מעלים חשד לקיום התופעה, אך האבחנה הסופית, בין אם מדובר בילדים או במבוגרים, חייבת להתבצע באמצעות בדיקה אובייקטיבית במעבדת שינה (ביתית או מוסדית). זהו הכלי העיקרי שיכול לקבוע את חומרת התסמונת.

האם דום נשימה בשינה טומן בחובו גם השלכות בריאותיות ארוכות טווח?

1. לחץ דם גבוה ומחלות לב: דום נשימה חסימתי מעלה את הסיכון ליתר לחץ דם. בנוסף, הוא מגביר את הסיכון לאירועי לב, להתקפי לב ולדופק לא סדיר, כמו פרפור פרוזדורים.

2. שבץ מוחי: מחסור כרוני בחמצן ושינויים בלחץ הדם מעלים משמעותית את הסיכון לאירועים מוחיים.

3. סוכרת מסוג 2: קיימת שכיחות גבוהה יותר של עמידות לאינסולין וסוכרת בקרב הסובלים מדום נשימה בשינה.

4. סיבוכים ניתוחיים: חולים אלו נמצאים בסיכון גבוה יותר לאחר ניתוחים המבוצעים בהרדמה כללית, בשל הנטייה לחסימת דרכי הנשימה תחת השפעת תרופות הרגעה.

5. בעיות בכבד: מחקרים מראים קשר בין דום נשימה לבין תוצאות חריגות בבדיקות תפקודי כבד והצטברות שומן בכבד.

6. מעבר לסיכונים הפיזיולוגיים, יש לתת את הדעת גם על הסיכון הבטיחותי. העייפות הקיצונית מגבירה משמעותית את הסיכון לתאונות דרכים ותאונות עבודה בשל חוסר ריכוז והירדמות רגעית.

מה כולל תהליך האבחון?

תהליך האבחון מתחיל בהערכה קלינית מקיפה אצל רופא אא"ג, הכוללת בדיקה יסודית של האף, הגרון ומיתרי הקול לאיתור חסימות אנטומיות פוטנציאליות. כדי לקבוע את חומרת התופעה, המטופל מופנה לביצוע בדיקת שינה , שיכולה להתבצע במעבדת שינה תחת ניטור מלא של מדדי הנשימה, החמצן והדופק, או באמצעות מכשור ביתי נגיש המאפשר אבחון בסביבה הטבעית של המטופל.

במקרים שבהם נשקלת התערבות כירורגית עבור מטופלים שלא הסתגלו לטיפולים שמרניים, מבוצע אבחון מתקדם באמצעות אנדוסקופיה בשינה (SLEEP ENDOSCOPY); מדובר בבדיקה אנדוסקופית מוקלטת המאפשרת לרופא לבחון בזמן אמת היכן בדיוק מתרחשת החסימה – האם בבסיס הלשון, בחך או באף ובהתאם לכך לתכנן במדויק את המיקום וסוג הניתוח הנדרש.

מניעת חסימה ושיפור איכות הנשימה: מהם הטיפולים שעשויים לעזור?

הטיפול בדום נשימה בשינה מותאם אישית לחומרת המצב ולמקור החסימה, ונע על רצף שבין שינוי הרגלים להתערבות רפואית כירורגית. עבור מקרים קלים שינויים באורח החיים הם הצעד הראשון. טיפולים אלו כוללים ירידה במשקל להפחתת הלחץ על דרכי הנשימה, שינה על הצד ומניעת צניחת הלשון לאחור, והימנעות מאלכוהול המרפה את שרירי הגרון.
גישה טיפולית משלימה היא הטיפול המיופונקציונלי (Myofunctional Therapy). טיפול זה מבוצע על-ידי קלינאי תקשורת המומחה לטיפול מסוג זה. מדובר במעין טיפול בתפקודי הפה עם אימון לשרירי הפה והלוע המאמנת את הלשון לנוח במקומה הנכון ומחזקת את טונוס השרירים כדי למנוע את קריסתם.

טיפול אפשרי נוסף למקרים קלים הוא התקן דנטלי אשר מוצב על גבי השיניים התחתונות והעליונות במהלך שנת הלילה, וכך מסיט את הלסת התחתונה קדימה ומרחיב את מעבר האוויר בסמוך לבסיס הלשון.

במקרים של דום נשימה בינוני עד קשה ייעשה לרוב שימוש ב מכשיר ה-CPAP.
מכשיר זה נחשב לסטנדרט הזהב הטיפולי. זהו מכשיר המזרים אוויר בלחץ חיובי קבוע דרך מסכה, וכך שומר על נתיב הנשימה פתוח לאורך כל הלילה.

לבסוף, כאשר הטיפול השמרני אינו מספק או כשקיימת חסימה אנטומית ברורה, רופא אא"ג עשוי להמליץ על התערבות כירורגית מותאמת אישית. ניתוחים אלו נועדו לפתוח את נתיבי הנשימה ולחזק את הרקמות, במטרה לאפשר זרימת אוויר חופשית ולמנוע את הפסקות הנשימה המסוכנות.

במקרים שבהם המקור הבעיה הוא באף מבוצעים ניתוחים ליישור המחיצה או הקטנת הקונכיות במטרה להפחית את ההתנגדות בדרכי הנשימה ולאפשר מעבר אוויר חלק יותר. במידה והחסימה היא בחך או בלוע, הניתוח מתמקד בהסרת רקמות רכות עודפות (כמו שקדים) והידוק החך, זאת כדי למנוע את רטט הרקמות ואת סגירת המעבר. עבור מטופלים שאצלם בסיס הלשון צונח לאחור וחוסם את נתיב האוויר, מבוצעים הליכים לכיווץ הרקמה או קידומה באמצעים זעיר-פולשניים ליצירת מרחב נשימה רחב יותר. בנוסף, במקרים של צניחת מכסה הגרון (אפיגלוטיס) בזמן השאיפה, ניתן לבצע ייצוב כירורגי שלו כדי להבטיח שזרימת האוויר לקנה הנשימה תישאר רציפה. יש מקרים שיופנו לניתוח פה ולסת לקידום לסתות (MM).)

לסיכום, דום נשימה בשינה הוא הרבה מעבר לבעיית נחירות או מטרד סביבתי; מדובר במצב רפואי מורכב בעל השלכות רוחביות על הבריאות הקרדיווסקולרית, התפקוד הקוגניטיבי ואיכות החיים הכללית של מבוגרים וילדים כאחד. זיהוי מוקדם של סימני האזהרה החל מנחירות וכלה בעייפות קיצונית וקשיי ריכוז ביום, הוא הצעד הראשון והחיוני בדרך לטיפול. בזכות טכנולוגיות אבחון נגישות כמו בדיקות שינה ביתיות והערכות אנטומיות מדויקות (DISE ) של מבנה הלשון והלוע, ניתן כיום להתאים לכל מטופל תוכנית טיפול אישית ומדויקת. בין אם מדובר בפתרונות שמרניים, מכשירי עזר או התערבויות כירורגיות ממוקדות, הטיפול בדום נשימה הוא בעל השפעה ישירה על איכות החיים והבריאות הכללית.

פרופ' יצחק ברוורמן הינו מנהל יחידת אף אוזן גרון וכירורגיה של ראש וצוואר במרכז הרפואי הלל יפה בחדרה. בעל מרפאות פרטיות בקרית אתא, נשר ובחדרה.

לעמוד הבית של פרופ' ברוורמן באינפומד לחצו כאן