השתלות שיניים בחולים מורכבים: האם מדובר בטיפול אפשרי?

מאת ד"ר יעקב פטש

לאתר הבית של ד"ר יעקב פטש >>

 https://drpettesh.co.il/

האתגרים הקיימים, כגון הצורך לאזן סוכר כדי שהשתל ייקלט בהצלחה, ניהול הסיכון לדימום אצל מטופלים הנוטלים מדללי דם ונוגדי קרישה, או הטיפול הייחודי באנשים שעברו טיפולי הקרנות באזור הראש והצוואר – כל אלה הופכים את הליך ההשתלה למסע רפואי מתוכנן המבוסס על ידע מדעי עדכני – החל משלב תכנון הטיפול, עבור בהכנה לו, וכלה במהלך הטיפול עצמו ובתקופת ההחלמה. על אף המורכבות בביצוע של השתלות שיניים במטופלים/ות אלו חשוב לדעת כי פעמים רבות מדובר במטרה אפשרית, כל עוד הטיפול מתבצע תוך התחשבות במצב הרפואי הכללי, בגישה אחראית, מקצועית ורב תחומית.

"החולה המורכב": מי נכלל בקבוצת סיכון בהשתלות שיניים?

כמובן שלא ניתן להתייחס לכלל המטופלים המורכבים כמקשה אחת, ולכן הגישה הטיפולית חייבת להיות מותאמת אישית. קבוצות הסיכון המרכזיות המחייבות התייחסות מיוחדת טרם החלטה על ביצוע של השתלת שיניים כוללות:

חולי סוכרת

סוכרת היא מחלה פרוגרסיבית וכרונית המהווה גורם סיכון מרכזי, וזאת משום שהיא מעכבת את החלמת הפצעים ופוגעת בכלי הדם הקטנים. עבור חולי סוכרת הסובלים מחוסר איזון ברמות הסוכר קיים סיכון גבוה יותר לזיהום אחרי ההשתלה, לדחיית השתלים וכן גם לסיבוכים מאוחרים כתוצאה מפעולות מקדימות, כמו השתלות עצם. מחקרים שונים מראים כי שיעור שרידות השתלים גבוה יותר כאשר קיים איזון גליקמי קפדני.

מחלות לב וכלי דם

 מטופלים כרוניים בתרופות המעכבות ספיגת עצם (ביספוספונטים ועוד)

קבוצה זו כוללת מטופלים הנוטלים תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס או חולי סרטן גרורתי עם גרורות בעצמות. תרופות אלו עלולות להוביל לנמק בלסת, כאשר הטריגר המרכזי הוא פעולה כירורגית כמו השתלת שיניים או עקירה. הסיכון נמוך משמעותית בשימוש בתרופות נגד אוסטיאופורוזיס, אך גבוה משמעותית בקרב חולי סרטן המקבלים מינונים גבוהים. במקרים של חולים בסיכון גבוה, נדרש פרוטוקול ניהול קפדני ולעיתים אף נאלצים לוותר לחלוטין על האפשרות להשתלת שיניים.

חולי סרטן

הטיפול בחולים שהתמודדו או מתמודדים עם מחלת הסרטן מציב שני סוגי סיכונים מרכזיים, הדורשים מעורבות ישירה של צוות רב-תחומי טרם ולאחר ביצוע של השתלות שיניים:

1. השפעת כימותרפיה על הגוף: טיפול כימותרפי עלול לגרום לירידה משמעותית בייצור תאי הדם (צניחת ספירת הדם). מצב זה מעלה באופן דרמטי את הסיכון לסיבוכים לאחר ניתוח השתלה, כגון דימום בלתי נשלט, זיהום חמור ועיכוב בולט בהחלמת הפצע. לכן, ניתן לטפל בחולים אלו רק בעיתוי מדויק (כאשר ספירות הדם מתאוששות) ובמעקב קפדני אחר בדיקות דם עדכניות.
2. נזקי הקרנות (רדיותרפיה) לאזור הראש-צוואר: הקרנות לאזור הלסת גורמות לנזק בלתי הפיך לאספקת הדם ולמטבוליזם של העצם. עצם מוקרנת היא עצם פגועה, הנוטה פחות לקלוט שתלים. שיעור הישרדות השתלים במקרים אלו נמוך יותר, והסיכון החמור ביותר הוא התפתחות של נמק עצמות - מצב שעלול להתפתח כתוצאה מהשתלת שיניים. חשוב לציין כי הסיכון לנמק ללסת לא פוחת ככל שחולף הזמן מההקרנה, כיון שנזקי ההקרנות מצטברים ומתמשכים ליצירת עצם מנוונת ופחות איכותית. לכן, הטיפול במטופלים שעברו הקרנה דורש תכנון מדויק וגישה רב תחומית.

גשר בין רפואת שיניים לרפואה כללית: מדוע חשוב שהשתלות שיניים בחולים מורכבים ינוהלו על-ידי מומחה לשיקום הפה?

רופא מומחה לבריאות הפה הוא בעל ידע מעמיק בתחומי הרפואה השונים וברפואת שיניים, המאפשר לו לקשר בין מחלת הרקע לבין דרישות הפרוצדורה הדנטלית; כך לדוגמה,  הוא יודע לזהות מתי איכות העצם בחלק האחורי של הלסת העליונה נמוכה מדי עבור מטופל סוכרתי ועלולה לסכן את הליך ההשתלה כולו, מתי תוספת עצם הופכת להיות בעלת סיכון גבוה מדי לסיבוכים מאוחרים ועוד.

כמו כן, הידע הקיים בידו מאפשר לו לכמת את הסיכון הצפוי למטופל המורכב בעת השתלת השיניים וכך לבחור בעיתוי המתאים ביותר לביצוע הפעולה, לנהל נכונה את הטיפול התרופתי וכן גם את אופן ביצוע ההשתלה. לבסוף, הרופא המומחה מבצע גם הערכה של הסיכונים ארוכי הטווח בהשתלות שיניים עוד טרם ביצוע ההשתלה וכך קובע האם ניתן לבצע את הפעולה כלל או שיש לשקול חלופות אחרות.

אילו בדיקות יכולות להידרש טרם ביצוע של השתלת שיניים?

בקרב חולים מורכבים, יידרשו בדיקות שונות לשם הערכת הסיכונים וכדי לוודא כי המצב הבריאותי לפני ביצוע הפעולה הוא המאוזן ביותר, לשם מיקסום סיכויי קליטת השתל. מבין הבדיקות שעשויות להידרש ניתן לציין:

בדיקות מעבדה מקיפות

ספירות דם ותפקודי קרישה: מעידות על מצב מערכת החיסון, מוכנות הגוף לריפוי פצעים, ומסייעות לנהל את הסיכון לדימום בזמן ההשתלה.

המוגלובין מסוכרר (HbA1c): המדד הקריטי בחולי סוכרת. ערך זה משקף את איזון הסוכר הממוצע בשלושת החודשים האחרונים ומאפשר למומחה להעריך את סיכוי קליטת השתל ואת הסיכון לזיהומים.

תפקודי כבד: חשוב בין היתר לצורך בחירת טיפולים תרופתיים שמתפרקים בכבד וכן השפעה על תפקודי קרישה וסיכויי דמם.

בדיקות תפקודיות מעמיקות נדרשות במיוחד למחלות רקע ספציפיות:

אקו לב: חיוני בחולי לב, שכן הוא מספק מדדים מבניים ותפקודיים חשובים.
תפוקת הלב: מדד הקובע את מידת התפקוד הלבבי ולכן חשוב להערכת רמת הסטרס והמאמץ שהמטופל יכול לעבור בבטחה. תפוקה נמוכה עלולה לחייב ביצוע של השתלת שיניים במסגרת מבוקרת בבית החולים.

טכנולוגיה ושילוב מומחיות: שתלים, משטחים וניתוח ממוחשב

ההתקדמות הטכנולוגית בעולם הדנטלי מאפשרת התמודדות טובה יותר עם האתגרים הייחודיים של המטופל המורכב. בחירת הכלים והשתלים נעשית בהתאמה אישית למחלת הרקע ולמצבו של המטופל.

שתלים ייחודיים בעלי משטחים משופרים

אחד המאפיינים המשמעותיים ביותר להצלחת השתלת השיניים הוא מידת הקליטה של השתל בעצם הלסת (אוסאואינטגרציה), תהליך שלוקח זמן ומושפע מגורמים כמו סוכרת. לכן, מומחים בוחרים שתלים בעלי פני שטח ייחודיים.

פני שטח פעילים:  פני השטח של השתל עוברים טיפולים מיוחדים (לכל יצרנית שתלים יש את הטכנולוגיה הייחודית לה) שמטרתם לקלוט טוב יותר דם ותאים מייצרי עצם.
בחולי סוכרת, לדוגמה, נבחר בשתלים עם פני שטח המאיצים את הריפוי והקליטה, כדי להתגבר על עיכוב הריפוי האופייני למחלה.

שתלים המותאמים למחלת חניכיים:  במטופלים המצויים בסיכון להתפתחות של מחלת חניכיים סביב השתל (כמו אצל חולי סוכרת או מעשנים), מומלץ לבחור בשתלים שצווארם חלק. משטח חלק מקשה יותר על התיישבות חיידקים, ומקל על תחזוקת השתל והיגיינת הפה לאורך זמן.

שתלים בעלי עיצוב מיוחד:  קיימים שתלים המתוכננים לעיגון והעמסה מיידית. לעיתים נעשה בהם שימוש כדי לנצל את פוטנציאל הריפוי המהיר שלהם, אך המומחה יימנע מביצוע העמסה מיידית בפועל, כדי לא לסכן את הקליטה המוקדמת של השתל במערכת מורכבת.

טכניקות זעיר פולשניות ושיקום עצם

לעיתים ייעשה שימוש בטכניקות ניתוחיות ייחודיות אשר נועדו לצמצם את הסטרס הניתוחי ואת משך הריפוי.

שימוש בשתל דיווה (Diva): שתל  דיווה הוא שתל חלול המאפשר הזרמת חומרים דרכו. שתל זה רלוונטי במיוחד בפרוצדורות מורכבות כמו הרמת סינוס – הליך ניתוחי מורכב יותר הדורש פוטנציאל ריפוי תקין (בעיתי לדוגמא בחולי סכרת), מאופיין בסיכויים לסיבוכים משמעותיים (זיהומים בסינוסים), וכן עלול להפעיל עומס על המטופל המורכב, ובייחוד מטופלים הסובלים ממחלות לב. ניתוח דיווה מאפשר הליך זעיר פולשני יותר, ובכך מקטין משמעותית את הסטרס והסיכון לסיבוכים מידיים ומאוחרים.

השתלות ממוחשבות: טכנולוגיית ההשתלה הממוחשבת (Computer-Guided Surgery) היא כלי חיוני לטיפול במטופלים מורכבים. הסריקה הדיגיטלית והשימוש בסד כירורגי ממוחשב לא מאפשרים רק דיוק גבוה במיוחד, אלא מצמצים משמעותית את הפולשנות הכרוכה בפעולה. למעשה, במקרים רבים השתלה ממוחשבת אינה מערבת פתיחה של החניכיים – דבר המצמצם משמעותית את הנפיחות והדימום, מקצר את זמן ההחלמה, ומקל על מטופלים שיתקשו לעמוד בטיפול ממושך, כמו חולי לב או כאלו הנוטלים מדללי דם ונוגדי קרישה.

חשוב לציין כי למרות היתרונות הללו יש לבחור במקרים המתאימים לכך בלבד. מומחה לרפואת הפה יודע להעריך מתי השימוש בסד הממוחשב עלול דווקא להקשות על הטיפול ולמנוע שליטה מספקת במהלך הניתוח, ומתי עדיף ניתוח פתוח.

לסיכום, השתלות שיניים בחולים מורכבים אינן בגדר חלום רחוק, אלא מציאות קלינית בת קיימא המבוססת על פרוטוקולים רפואיים קפדניים.  המפתח להצלחה טמון בהבנה ששיקום הפה במטופל עם מחלות רקע כרוניות אינו יכול להתבצע בחלל ריק. הוא מחייב סינרגיה מלאה בין עולם רפואת השיניים לרפואה הכללית. פנייה למומחה לרפואת הפה מאפשרת לקרוא את תמונת המצב המלאה, לבצע הערכת סיכונים מושכלת, להתאים את הטכנולוגיה והשתלים הנכונים למצב , כל זאת כדי לקבל תוצאה דנטלית מוצלחת ולשמור על מצב הבריאות הכללי.

ד"ר יעקב פטש , רופא שיניים מומחה לרפואת הפה .ד"ר פטש מנהל מרפאת מומחים רב תחומית העוסקת במגוון רחב של טיפולים בחלל הפה והשיניים וכן בטיפולי אסתטיקת הפנים.

לאתר הבית של ד"ר יעקב פטש >>

 https://drpettesh.co.il/

לעמוד של ד"ר יעקב פטש באינפומד >> https://www.infomed.co.il/experts/80829/