למה חשוב להתייעץ עם עורך דין לפני הגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא מנגנון ביטוחי שמטרתו לספק הכנסה חודשית קבועה למבוטח במקרה שבו הוא אינו מסוגל להמשיך ולעבוד בעבודתו הקבועה עקב בעיה רפואית. אובדן כושר עבודה יכול להיות מוחלט או חלקי, זמני או קבוע. כל אחד מהמקרים הללו דורש התייחסות שונה מצד חברת הביטוח – ובמקרים רבים, נדרש גם מאבק משפטי כדי להוכיח את הזכאות לתגמולים. חשוב להבין: עצם קיומו של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה אינו מבטיח כי תקבלו את הפיצוי באופן אוטומטי. חברות הביטוח בוחנות כל תביעה בפרטי פרטים, ובמקרים רבים הן מפרשות את תנאי הפוליסה בצורה שמיטיבה עימן – ולא עם המבוטח. התוצאה היא שמבוטחים רבים מוצאים את עצמם מתמודדים עם תהליך תובעני, מתסכל ולעיתים גם מתיש נפשית.

הסוגים השונים של ביטוחי אובדן כושר עבודה בישראל
בישראל קיימים מספר סוגים עיקריים של ביטוח אובדן כושר עבודה, כאשר כל אחד מהם שונה במאפייניו, בהיקף הכיסוי שהוא מעניק ובתנאים להפעלתו. הסוג הנפוץ ביותר הוא ביטוח פרטי לאובדן כושר עבודה. ביטוח זה נרכש באופן עצמאי או באמצעות סוכן ביטוח, והוא לרוב מותאם אישית לצרכים ולמקצוע של המבוטח. אחד היתרונות המרכזיים של ביטוח פרטי הוא האפשרות לבטח אובדן כושר עבודה "עיסוקי", כלומר – אובדן היכולת לעסוק בעיסוק הספציפי שבו עסק המבוטח טרם הפגיעה. לדוגמה, מנתח ידיים שאיבד את היכולת לבצע ניתוחים עקב פציעה בידו, ייחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו – גם אם הוא מסוגל לבצע עבודה משרדית אחרת. בנוסף לביטוח הפרטי קיימים גם כיסויים ביטוחיים שמובנים בתוך קרנות הפנסיה. במקרה זה, מדובר לרוב על כיסוי לאובדן כושר עבודה כללי, כלומר – הפיצוי ישולם רק אם המבוטח אינו כשיר לעסוק בכל עיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו וכישוריו. מדובר ברף גבוה יותר להוכחת אובדן הכושר, ולכן לא תמיד קל לקבל את הפיצוי. קיים גם ביטוח במסגרת קופות גמל או ביטוחי מנהלים, שבו הכיסוי לאובדן כושר עבודה נרכש כתוספת לפוליסה הראשית. גם כאן, יש לבחון את תנאי הפוליסה בקפידה, שכן לעיתים מדובר בכיסוי מוגבל שאינו נותן מענה מלא בעת מקרה הביטוח.

מדוע עורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה הוא המפתח להצלחת התביעה
הניסיון מלמד שמבוטחים רבים מגישים את תביעת הביטוח בעצמם – לעיתים מתוך רצון לחסוך בעלויות, לעיתים מתוך מחשבה שמדובר בתהליך פשוט וברור. אלא שבפועל, תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה היא תהליך משפטי לכל דבר. יש להוכיח את קיומה של נכות תפקודית, להציג מסמכים רפואיים מדויקים, להתמודד עם חוות דעת של רופאים מטעם חברת הביטוח ולעיתים אף לעבור ועדות רפואיות. עורך דין המתמחה בתחום תביעות ביטוח אובדן כושר העבודה יודע כיצד לנסח את התביעה באופן שמשקף את מלוא חומרת הפגיעה. הוא יודע אילו מסמכים רפואיים חשוב להציג, באילו מקרים כדאי להיעזר בחוות דעת רפואית נוספת ואיך להתמודד עם טענות שמעלה חברת הביטוח, כמו "המבוטח עדיין מסוגל לעבוד בעבודה אחרת" או "הפגיעה נובעת ממחלה קודמת שאינה מכוסה". בנוסף, במקרים רבים חברת הביטוח תציע פשרה נמוכה מהפיצוי המלא שמגיע למבוטח. עורך דין מנוסה ידע לנהל משא ומתן ולהבטיח שהפיצוי ישקף באמת את הנזק שנגרם – כולל הפסדי שכר עתידיים, פגיעה בכושר ההשתכרות ונזקים נלווים. לקבלת ייעוץ מעורך לאובדן כושר עבודה לחצו על הלינק: עורך דין לייעוץ על אובדן כושר עבודה.

דוגמה להמחשה: כך סייע עורך דין למבוטח לקבל את זכויותיו
רואה חשבון לקה בשבץ מוחי קל שהשאיר אותו עם ליקויים בזיכרון ובריכוז. חברת הביטוח סירבה לשלם את הפיצוי בטענה שהוא עדיין מסוגל לבצע עבודות משרדיות פשוטות. רואה החשבון שחש כי אינו מסוגל עוד לנהל לקוחות ולעבוד ברמת הריכוז הנדרשת, פנה לעורך דין מומחה לתביעות ביטוח. באמצעות חוות דעת נוירולוגית מתאימה, תיעוד תפקודו היומיומי והצגת האופי הספציפי של עיסוקו, הצליח עורך הדין להוכיח כי רואה החשבון אכן איבד את כושר עבודתו העיסוקי – גם אם מסוגל פיזית לבצע פעולות אחרות. בעקבות ההתערבות המשפטית, קיבלה חברת הביטוח את התביעה ושילמה לו פיצויים חודשיים מלאים עד גיל פרישה.

לסיכום: אל תוותרו על ייעוץ מקצועי מעורך דין לאובדן כושר עבודה
תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה היא אחת התביעות הרגישות והמשמעותיות ביותר שאדם עלול להיתקל בה במהלך חייו. היא נוגעת ישירות לפרנסה, לבריאות ולעתיד הכלכלי של התובע. דווקא בגלל זה, חשוב מאוד לא להקל ראש ולא לפעול לבד. ייעוץ עם עורך דין המומחה בתחום הזה יכול להיות ההבדל בין תביעה שנדחית או מסתיימת בפשרה נמוכה, לבין פיצוי מלא והוגן שמאפשר למבוטח לבנות מחדש את חייו. אם נקלעתם למצב שבו אינכם מסוגלים להמשיך לעבוד – אל תתמודדו עם חברות הביטוח לבד. פנו לייעוץ משפטי מקצועי עוד לפני הגשת התביעה, וודאו שאתם יוצאים למאבק הזה עם כל הכלים הנדרשים.