הכנה טרום ניתוחית עושה את ההבדל? המידע החיוני לקראת ניתוחי החלפת מפרק כתף

מאת ד"ר אורן צביאלי

לאתר של ד"ר אורן צביאלי לחצו כאן

קיימות שתי צורות עיקריות להחלפת מפרק כתף – החלפת כתף אנטומית (Anatomic TSA). בשיטה זו, המנתח מחליף את חלקי המפרק במבנה המשחזר את האנטומיה הטבעית של הכתף. שיטה זו מיועדת בעיקר למטופלים עם שחיקה סחוסית, אשר גידי 'שרוול מסובב' תקינים, שכן המשתל מסתמך עליהם לצורך הנעת הכתף.

השיטה השנייה היא החלפת כתף הפוכה (Reverse TSA) . בשיטה זו מחליפים בין מיקומי המכתש והעלי. השינוי באנטומיית המפרק מתגבר על מצבים של קרע נלווה בגידים על ידי כך שהוא מאפשר לשריר הדלתואיד להניע את הזרוע במקומם. שיטה זו הפכה לדומיננטית ביותר בעשור האחרון בשל יעילותה במקרים מורכבים.

לעמוד של ד"ר אורן צביאלי באתר אינפומד לחצו כאן

מהם המצבים בהם תידרש החלפת כתף?

ההחלטה על ניתוח החלפת כתף אינה מתבססת רק על הממצאים המתגלים בבדיקות ההדמיה, אלא על שילוב של אינדיקציות רפואיות והתאמה אישית למטופל. לכן, לצד המצבים הרפואיים שיכולים להוביל לצורך בניתוח, נדרשת התאמה תפקודית וקוגניטיבית של המטופל לביצועו: ההחלטה בנוגע לניתוח תלויה במידה ניכרת במטופל עצמו, גילו ומצבו התפקודי. עבור חלק מהמטופלים המטרה העיקרית בטיפול היא שיכוך כאב בסיסי, בעוד שבמטופלים אחרים, צעירים ופעילים יותר, נדרש שחזור של טווחי התנועה המלאים של הכתף, וגם כוח ההנעה התפקודי בכתף.

במקרים של שבר מרוסק בראש עצם הזרוע, שבו היכולת לבצע קיבוע ואיחוי מוצלח היא נמוכה (למשל עקב אובדן עצם משמעותי), החלפת המפרק היא הפתרון המועדף לשחזור התפקוד. כמו כן, אנשים הסובלים מפריקות חוזרות לאורך שנים מפתחים לעיתים שחיקה מואצת של המפרק המחייבת החלפה שלו. החלפה בגיאומטריה הפוכה מאפשרת יציבות טובה.

נמק של העצם נגרם עקב הרס ספונטני של ראש עצם הזרוע עקב פגיעה באספקת הדם. מצב זה עלול להתפתח כתוצאה מטיפול בסטרואידים, טיפולי כימותרפיה או צריכת אלכוהול מוגברת. לבסוף גידולים באזור הכתף מצריכים גם הם הסרה של ראש הזרוע, ולכן נדרשת החלפת המפרק כחלק מהתהליך השחזורי.

מהן התוצאות הריאליות מהניתוח?

כאשר המטופל סובל משחיקה אך נהנה מגידים ושרירים במצב טוב ("מעטפת" חזקה), הציפייה היא לשיפור ניכר, לעיתים עד להשגת טווחי תנועה כמעט מלאים ותפקוד מצוין. עם זאת, אצל מטופלים שסבלו ממגבלה תפקודית במשך שנים רבות, או כאלו שחוו ניוון שרירי וקרעים נרחבים בגידי השרוול המסובב, הציפייה לשיפור בתנועה צריכה להיות מתונה יותר. גם לאחר החלפה מוצלחת (במיוחד בשיטה ההפוכה), טווחי התנועה יכולים שלא להיות מיטביים אם המנוע השרירי של הכתף נחלש משמעותית טרם הניתוח. הכלל המנחה הוא שככל שאיכות הרקמה הרכה מסביב למפרק טובה יותר, כך הפוטנציאל לשיקום התנועה גבוה יותר. עם זאת, עבור רוב המטופלים, עצם החזרה לחיים ללא כאב כרוני המפריע לשינה ולפעולות יומיומיות היא ההישג המשמעותי ביותר.

לצד שיעורי ההצלחה הגבוהים, חשוב להיות מודעים לכך שכמו בכל הליך כירורגי מורכב, קיים סיכון מסוים לסיבוכים (בטווח של 1%-2%). אלו עשויים לכלול זיהום, פגיעה מקומית בעצב או בכלי דם, שברים סביב המשתל, אי יציבות, או היווצרות צלקות והידבקויות המגבילות את התנועה. במקרים נדירים של כשל מכני או כאב כרוני, ייתכן שידרש ניתוח חוזר. עם זאת, תכנון מוקפד, שימוש בטכנולוגיה תלת-ממדית והקפדה על הנחיות השיקום הם הכלים הטובים ביותר שבידינו כדי למזער סיכונים אלו ולהבטיח איכות חיים ארוכת טווח.

אילו בדיקות נדרשות לפני ניתוח החלפת כתף?

אבחון מדויק ותכנון קפדני הם עמודי התווך של ניתוח מוצלח. התהליך מתחיל בסדרת בדיקות הדמיה ומעבדה שמטרתן לבחון את המפרק, את בריאות המטופל ואת התאמתו להליך.

1. צילום רנטגן הבדיקה הראשונית והבסיסית, המבוצעת בטכניקה ספציפית כדי להעריך את דרגת שחיקת המפרק ומבנה העצם.

2. אולטרסאונד או MRI משמשים להערכת מצב הגידים והרקמות הרכות. בדיקות אלו קריטיות להחלטה בין החלפה אנטומית להחלפה הפוכה.

3. בדיקת CT ותכנון ממוחשב לפני הניתוח נבצע לרוב CT בפורמט מיוחד. לאחר מכן, טכנולוגיה מתקדמת משמשת לתכנון טרום-ניתוחי בתלת-ממד . טכנולוגיה זו מאפשרת לבצע הדמיה ממוחשבת של הניתוח טרם ביצועו בפועל, ועל ידי כך להתאים את המשתל במדויק לווריאציות האנטומיות של המטופל ולקצר את זמן הניתוח בפועל.

4. אבחנה מבדלת לשלילה של מקורות כאב אחרים המקרינים לכתף, כגון פריצת דיסק צווארית, באמצעות בדיקות משלימות.

5. בדיקות מעבדה כחלק מהכנה להרדמה ולמניעת סיבוכים, נדרש מערך בדיקות דם מקיף, הכולל ספירת דם ותפקודי קרישה לבדיקת רמות המוגלובין ומוכנות הגוף לניתוח; מדדי דלקת נבדקת רמת חלבון מגיב C (CRP) המשמשת לאיתור קיום של תהליך דלקתי בגוף. בדיקה זו תשמש כמעין נקודת ייחוס למצבים בהם יתעורר חשד לזיהום לאחר הניתוח

6. תרביות בדיקת הימצאות של חיידקים עמידים על העור ובאף כדי להתאים את הטיפול האנטיביוטי המונע.

7. הערכת מרדים עבור מטופלים מעל גיל 50, יבוצעו כסטנדרט גם אק"ג וצילום חזה.

קיימים מצבים בהם הניתוח אינו מומלץ או מסוכן מדי, בהם זיהום פעיל במפרק הכתף, חוסר איזון נוירולוגי או מחלות פרכוסים לא מאוזנות, היעדר יכולת של המטופל לשתף פעולה עם תהליך השיקום, רגישות קשה למתכות (במקרים אלו לרוב יותאמו משתלים מחומרים חלופיים), ועוד.

מה החשיבות של שיקום טרום ניתוחי?

הצלחת הניתוח לא נמדדת רק בזמן השהות בחדר הניתוח, אלא במחויבות של המטופל לתהליך השיקומי.

תהיות רבות עולות בנוגע לרמת התפקוד לפני הניתוח לבין התוצאה הסופית. למרות שלא מדובר בתשובה מובהקת, ד"ר צביאלי טוען כי מניסיונו הכנה טרום ניתוחית בהחלט יכולה לתרום באופן חיובי לתוצאות הניתוח והשיקום. מטופלים שמבצעים פיזיותרפיה טרום-ניתוחית מגיעים לחדר הניתוח כשהשרירים סביב המפרק חזקים ומאומנים יותר, והגוף מוכן טוב יותר לטראומה הניתוחית.

הכנת הגוף (במגבלות הכאב) משפרת את ה"זיכרון השרירי", מקלה על הכאבים בשלב ההמתנה לניתוח, ומאפשרת לעבור את הניתוח והשיקום הראשוני בקלות ובמהירות רבה יותר. כמובן שאם התרגול מכאיב בצורה בלתי נסבלת עדיף למנוע את אי הנוחות, אך כל תנועה מבוקרת היא רווח נקי למטופל.

בניגוד לגישות שמרניות הדוגלות במנוחה ממושכת, כיום ננקט לא פעם פרוטוקול הפעלה מוקדמת. הטכניקות הניתוחיות המודרניות מאפשרות לסמוך על יציבות המשתל ועל חיבור הגידים כבר מהרגע הראשון. לכן, לרוב קביעה של טיפול פיזיותרפיה מספר ימים בודדים לאחר הניתוח היא תנאי מחייב לביצועו. הפעלה הדרגתית ומבוקרת מונעת היווצרות של הידבקויות וצלקות פנימיות שמגבילות את התנועה . זאת ועוד, הפיזיותרפיה משמרת את פעילות השרירים ומונעת מהם להתנוון. חשוב לציין כי השיקום הוא מרתון שנמשך מספר חודשים. המטרה היא לא רק "לתקן" את הכתף, אלא להחזיר למטופל תחושת תנועה טבעית ואיכות חיים ללא סבל.

החלפת כתף משביתה יד אחת לתקופה, מה חשוב להכין ליום שאחרי הניתוח?

ניתוח החלפת כתף משבית את היד המנותחת לתקופה מסוימת, מה שהופך פעולות פשוטות כמו לבוש או רחצה לאתגר. כחלק מההכנה, מומלצת התארגנות מראש במספר מישורים, בהם אביזרים נדרשים, מעטפת סוציאלית וטיפולית ואמצעים לניהול כאב.

גלגלת פיזיותרפיה היא האביזר החשוב ביותר לשיקום הביתי. תולים אותה על המשקוף, והיד ה"טובה" עוזרת ליד שנותחה לעלות מעל גובה השכם באופן מבוקר. זהו הבסיס למניעת הידבקויות.

לצד זאת, מטופלים רבים מגלים שבימים הראשונים קשה מאוד לישון בשכיבה מלאה במיטה. לכן, מומלץ להכין מבעוד מועד כורסה נוחה שמאפשרת שינה בחצי-ישיבה, מה שמפחית את הלחץ על המפרק המנותח.

עבור מטופלים מבוגרים החיים לבד, ההכנה כוללת גם מיצוי זכויות מול ביטוח לאומי לצורך קבלת מטפל/ת. המטופל לא יוכל להתלבש או לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות לבדו בשבועות הראשונים. במידה ויש למטופל עזרה קבועה בבית, על המטפל/ת להיות נוכח/ת בשיחת ההכנה כדי שיהיו חלק בלתי נפרד מהתהליך.

לבסוף, ניהול הכאב הוא אחד האמצעים המרכזיים להחלמה טובה. כדי שהמטופל יצא מהניתוח ללא כאב וישתף פעולה עם השיקום, מבוצעת הרדמה אזורית של הגפה דרך אזור הצוואר ("בלוק"). יציאה ללא כאב היא קריטית להתגייסות המנטלית לשיקום. לאחר הניתוח ניתן פרוטוקול המשלב שתיים או שלוש תרופות נוגדות כאב הפועלות במנגנונים שונים כדי ליצור כיסוי מקסימלי.

לסיכום, ניתוח החלפת כתף הוא הרבה מעבר לפרוצדורה כירורגית מוצלחת; זהו תהליך של שותפות בין המנתח למטופל. המפתח להצלחה טמון בשילוב שבין טכנולוגיה מתקדמת ותכנון תלת-ממדי מדויק, לבין הכנה ביתית נכונה ומחויבות לשיקום אקטיבי כבר מהיום הראשון. בנוסף, כדי לשמר את המשתל לאורך שנים, מומלץ להישאר במעקב תקופתי אצל הרופא המנתח, הכולל צילום רנטגן פעם בשנה, כדי לוודא שהמשתל יציב ושאין עדות לשחיקה או לתגובה גרמית סביבו.

חשוב לציין כי זמינות המנתח היא לא רק אמצעי לאיתור סיבוכים בזמן, אלא נדבך קריטי בחיזוק הביטחון העצמי והחוסן המנטלי של המטופל. בחירת המנתח הנכון, שנמצא בקשר ישיר לאורך כל הדרך, הופכת את תהליך השיקום לאפקטיבי יותר, ומגדילה את הסיכוי להחלמה מלאה. עם הליווי המתאים ניתוח החלפת כתף מהווה עבור רבים את השער לחזרה לאורח חיים פעיל ומלא.

ד"ר אורן צביאלי הוא אורתופד מנתח בכיר מומחה לכירורגיית כתף ומרפק לשעבר מנהל יחידת כתף ומרפק מרכז רפואי מעייני הישועה

לאתר של ד"ר אורן צביאלי לחצו כאן