למה קשה לקבל קצבת סיעוד בארץ? מומחי 'זכותי' מסבירים את הבעיה וכיצד ניתן לפתור אותה

לאחרונה, אנחנו עדים לשלל תהליכי התייעלות בביטוח לאומי, וזו כמובן בשורה משמחת. בד בבד, ישראלים רבים הטוענים לזכאותם לקבלת קצבת סיעוד ממשיכים לקבול על כך שהם עדיין מתקשים למצות את מלוא הזכויות הרפואיות המגיעות להם מהמוסד. כיצד זה ייתכן גם בקיץ 2025, על אף הצעדים הרבים שהמוסד ביצע ומבצע על מנת לתת שירות מיטבי למבוטחים? המומחים של החברה המובילה למימוש זכויות רפואיות הסבירו לנו את הסיבות למצב עגום זה, וכיצד ניתן לגבור עליו למרות הקשיים הרבים.

"כוונות טובות הן דבר חשוב, אך לא די בהן. השיפור הטכנולוגי עושה פלאים בהיבטים רבים של התנהלות אל מול ביטוח לאומי, אך הבעיה המרכזית נותרה בעינה: הליכים בירוקרטיים סבוכים, מסמכים מבלבלים, וזה אפילו לא הכל," אמרו בפתח דברם המומחים של 'זכותי', חברת מימוש הזכויות הרפואיות הידועה. "אכן, לא קל להתמודד לבד עם המערכת. הפתרון טמון בהבנת ההליך הבירוקרטי, עקשנות ואורך רוח, וכן היעזרות בגורמים מקצועיים."

אם כך, מהו התהליך שעל דורשי קצבת סיעוד לעבור על מנת לקבל את המגיע להם מהמדינה? וכיצד הם יכולים למקסם את הסיכויים שלהם לקבל את כל המגיע להם במסגרת קצבה זו?

רף האפס

לפני שנצלול לזכויות הפוטנציאליות של זכאי גמלת סיעוד, הבה נבין מהם תנאי הבסיס לזכאות לקצבה. שימו לב: עמידה בתנאי סף אלה לא מבטיחה את קבלת הגמלה, אלא רק מהווה 'רף אפס' למועמדות לזכאות. כלומר, ללא עמידה בתנאים אלה, ביטוח לאומי כלל לא ישקול את זכאותכם.

הזכאות לקצבת סיעוד נקבעת על ידי המוסד לביטוח לאומי וניתנת לאזרחים ותיקים שהגיעו לגיל פרישה וממשיכים להתגורר בביתם ובקהילה, ולא במסגרת מוסד סיעודי. הקריטריון העיקרי לבחינת הזכאות מבוסס על רמת התלות באדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. פעולות אלו כוללות ניידות בתוך הבית, שליטה על סוגרים, רחצה, הלבשה ואכילה באופן עצמאי.

"מעבר לכך, גם הזקוקים להשגחה מתמדת לצורך מניעת סכנה לעצמם או לסובבים אותם, למשל חולים בדמנציה או אלצהיימר, עשויים להיות זכאים לקצבה," הסבירו המומחים של 'זכותי', שטיפלו בהצלחה כבר באלפי ישראלים שהתקשו למצות את זכויותיהם במסגרת קצבת הסיעוד של ביטוח לאומי. "עם זאת, חשוב להדגיש כי מי שכבר מקבל קצבה מיוחדת אחרת מביטוח לאומי, כגון קצבת שירותים מיוחדים לנכים קשים מתחת לגיל פרישה או גמלת נפגעי עבודה, לא יהיה זכאי לקבל במקביל גם גמלת סיעוד."

הליך הגשת הבקשה

תהליך הגשת הבקשה לגמלת סיעוד מחייב סדר וארגון. השלב הראשון הוא מילוי טופס התביעה לגמלת סיעוד (טופס 2600) והגשתו לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים, או לחלופין באמצעות מערכת ההגשה המקוונת. יש לצרף לטופס מסמכים רפואיים עדכניים המשקפים את מצבו התפקודי והבריאותי של המבקש, דוגמת סיכום רפואי מפורט וכן סיכומי אשפוזים וטיפולים רלוונטיים. ככל שהתיעוד מפורט ומבוסס יותר, כך גדלים הסיכויים לבחינה מהירה ויעילה של הבקשה. לאחר מכן, מגיע האימות, שיתבצע על ידי נציג המוסד בשיחה טלפונית או בביקור בית, בהתאם למקרה.

"מומלץ להכין רשימה מפורטת של כל הפעולות בהן המבוטח מתקשה, ולאפשר לנציג הביטוח הלאומי להתרשם מהקשיים בפועל. רצוי שיוצגו במהלך הביקור גם עזרי הליכה או אביזרים מיוחדים בהם משתמש הטוען לקצבה," ציינו המומחים, המכירים היטב את ביטוח לאומי, וחלקם אף ישבו בוועדות הרפואיות של המוסד במשך שנים רבות. "לצד זאת, חיוני להקפיד על תיעוד רפואי עדכני ומקיף, כך שכל המסמכים ישקפו באופן מלא את מצבו הבריאותי והתפקודי של המבקש."

כמו כן, המומחים ציינו כי במקרים בהם קיים ליקוי קוגניטיבי, כגון דמנציה, חשוב להדגיש את הצורך בהשגחה מתמדת למניעת סכנות, גם כאשר המבוטח מצליח עדיין לבצע מספר פעולות יומיומיות בבית בכוחות עצמו. אם חל שינוי לרעה במצבו התפקודי של המבוטח, אין צורך להמתין – ניתן להגיש בקשה לבחינה מחודשת של הגמלה בכל עת.

"בסיום התהליך, ולאחר שקלול הממצאים מהביקור ומהמסמכים הרפואיים, ולעיתים גם בהתייעצות עם רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי, מתקבלת ההחלטה על רמת הזכאות," אמרו לנו המומחים. "דרגות הסיעוד נעות בין דרגה 1, המבטאת את רמת הזכאות הנמוכה ביותר, ועד דרגה 6, הגבוהה ביותר. כל דרגה משפיעה באופן ישיר על היקף השירותים או גובה הקצבה שיינתנו למבוטח. ההחלטה הסופית נמסרת למבקש באמצעות הודעה רשמית שנשלחת מטעם הביטוח הלאומי."

להגיע מוכנים לוועדות

במקרה שבו התביעה נדחתה, או שנקבעה קצבה נמוכה ממה שלדעתכם מגיע לכם, קיימת אפשרות להגיש ערר לביטוח לאומי. חשוב להגיע לוועדות הערר מוכנים היטב: יש להציג מסמכים או טיעונים חדשים שלא הוגשו בעבר. עררים רבים נדחים בדיוק משום שהמערערים מסתפקים באותם מסמכים וטענות שהוגשו מלכתחילה.

"וזה עוד לא הכל. לא מעט תובעי קצבת סיעוד מגיעים לוועדות במתח רב. זו תחושה טבעית לחלוטין, אך הלחץ עלול לפגוע ביכולתם להתנסח בצורה ברורה ואף לגרום להם לשכוח מסמכים חשובים," הסבירו המומחים של 'זכותי', שהיא חברה בעלת ותק של למעלה משני עשורים בתחום מימוש הזכויות הרפואיות. "לכן, יש חשיבות עליונה בהגעה לוועדות כשאתם ערוכים היטב. כלומר, יש לבסס מראש תיק רפואי מוצק, להכין טיעונים חדשים ומשכנעים, ואפילו להתאמן בבית על שטיחת הטיעונים. לנוכח המורכבות והאתגר במימוש זכויות סיעודיות, אין זה מפתיע שישראלים רבים בוחרים להיעזר בגופים מקצועיים כדי לשפר את סיכוייהם לקבל קצבה ההולמת את מצבם."

מא' ועד ת'

העתיד מזמן אתגרים לא פשוטים עבור אוכלוסיית הקשישים בישראל, ואתגרי הבירוקרטיה צפויים להישאר חלק בלתי נפרד מהתמונה. עם זאת, דווקא כאן נפתח פתח לשינוי אמיתי – שינוי שניתן ליצור באמצעות ליווי מקצועי, ידע וניסיון מצטבר. רבים מהפונים לביטוח לאומי מגלים כי הפער בין הכוונות הטובות של המערכת לבין המציאות היומיומית גדול מכפי שחשבו, ולעיתים ההבדל בין דחייה לאישור טמון בניואנס קטן או במסמך שלא הוגש בזמן.

"כאן בדיוק 'זכותי' נכנסת לתמונה. אנחנו כאן כדי לסייע לתובע קצבת סיעוד בהליך מימוש זכותו לקצבה מא' ועד ת'," סיכמו המומחים של 'זכותי'. "זה מתחיל מסיוע במילוי מדויק של הבקשה וצירוף המסמכים התומכים, ליווי לקראת ובזמן הוועדות הרפואיות, ועד למיצוי מלא של הזכויות הרפואיות המגיעות לתובע על פי חוק."