סרטן שלפוחית השתן: מה שחשוב לדעת

מאת ד"ר דב אנגלשטיין

לעמוד של ד"ר אנגלשטיין באתר אינפומד לחצו כאן

למרות שהיא עלולה להופיע כבר מעל גיל 40, שכיחותה עולה משמעותית בקרב בני 65 ומעלה, כאשר גברים נמצאים בסיכון גבוה פי 3.5 לעומת נשים. זיהוי מוקדם של המחלה כאשר היא מוגבלת לשכבת הציפוי הפנימית, לפני שהיא חודרת לשכבת השריר העמוקה, הוא הקו המפריד בין טיפול פשוט יחסית לבין מחלה מורכבת שגובה את חייהם של כ-200 אלף בני אדם מדי שנה ברחבי העולם.

גידולים חודרי שריר (Muscle Invasive) - מהווים כ-30% מהמקרים בעת האבחנה. הגידולים החודרניים נחשבים למחלה אלימה יותר, שבה הגידול כבר חדר אל תוך שכבת השריר העבה יותר של השלפוחית. חדירה לשכבה זו מעלה משמעותית את הסיכון לחדירה גם לבלוטות הלימפה הסמוכות, למערכת כלי הדם ומשכך גם לשליחת גרורות באיברים מרוחקים. במצבים אלה, לא מספיקה כריתה של הגידול בלבד והטיפול יכלול לרוב גם כימותרפיה וניתוח מורכב להסרת השלפוחית כולה ולחילופין, הקרנות בשילוב עם כימותרפיה.

לאתר של ד"ר אנגלשטיין לחצו כאן

אילו תסמינים עלולים להעיד על התפתחות של גידול ממאיר בשלפוחית השתן?

מעבר לדימום, יש לשים לב לתסמינים הקשורים במתן השתן, לרבות תכיפות ודחיפות במתן שתן, תחושת כאב או צריבה שאינם חולפים ונשללו כסימנים לדלקת זיהומית בשתן.  במקרים אלו חשוב לפנות לרופא אורולוג לבירור בהקדם.

מהם גורמי הסיכון המעלים את הסיכוי להתפתחות של סרטן שלפוחית השתן?

סרטן שלפוחית השתן אינו מתפתח בחלל ריק, והוא קשור קשר הדוק לאורח החיים ולחשיפות סביבתיות.  עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר (אחראי לכ-50% מהמקרים), שכן הרעלנים שבסיגריות מופרשים דרך השתן ופוגעים ישירות בדופן השלפוחית לאורך שנים.

לצד העישון, קיימים גורמים נוספים שחשוב להכיר:

1. חשיפה תעסוקתית:  עובדים בתעשיות הנפט, הגומי, העור, המתכת והטקסטיל, החשופים לכימיקלים וצבעים מסוימים, ולכן נמצאים בסיכון מקצועי מוגבר.

2. מין וגיל:  כפי שצוין, גברים מעל גיל 65 נמצאים בקבוצת הסיכון העיקרית.

מה כולל הליך האבחון?

כאשר עולה חשד לסרטן שלפוחית השתן, בעקבות הימצאות של דם בשתן או תסמינים אחרים, הרפואה המודרנית מפעילה מערך של שלוש בדיקות מפתח המשלימות זו את זו. חשוב להבין שגם אם בדיקה אחת יוצאת תקינה, אין זה פוטר מהצורך בהמשך הבירור.

השלב הראשון כולל לרוב ביצוע של בדיקת דימות  CTU , כלומר סריקת CT מיוחדת עם חומר ניגוד המדמה בדיוק רב את הכליות, השופכנים וכל מערכת השתן. במקביל, מבוצעת בדיקת ציטולוגיה של השתן, שבה פתולוג בוחן תחת המיקרוסקופ האם קיימת עדות לתאים ממאירים בנוזל השתן עצמו.

אם הבדיקות המקדימות תקינות, ניתן לבצע את הציסטוסקופיה בהרדמה מקומית בלבד. אולם, אם קיים ממצא חשוד, הבדיקה תתבצע תחת הרדמה מלאה כדי לאפשר ביצוע ביופסיה או כריתה של הממצא החשוד.

לאחר כריתת הממצא החשוד, בפעולה הנקראת  TURBT, דגימה נשלחת למעבדה פתולוגית.

באמצעות בחינת הדגימה ניתן לבחון שלושה פרמטרים מרכזיים – ראשית, האם מדובר בגידול ממאיר. שנית לקבוע את דרגת הממאירות  (Grade)  של המחלה, ואת עומק החדירה  (Stage), כלומר לאיזו שכבה חדר הגידול (האם רק ברירית / תת-רירית, או שמא  חדר אל שכבת השריר, העמוקה יותר).

מהן דרכי הטיפול?

לאחר קבלת תוצאות הביופסיה, אנחנו מסווגים את המטופלים לארבע דרגות סיכון: נמוכה, בינונית, גבוהה וגבוהה מאוד.  על פי סיווג זה יקבע המשך הטיפול.

טיפול בגידולים שטחיים

הטיפול בגידולים שטחיים אשר לא חדרו את השריר, כולל בשלב הראשון תמיד כריתה אנדוסקופית של הממצא. עם זאת מכיוון שסרטן שלפוחית השתן מאופיין בשיעור הישנות גבוה המתרחש בכ-50% מהמקרים, לרוב כריתה בלבד לא תספק.

כדי למנוע את חזרת המחלה והתקדמותה, אנו משתמשים בשטיפות הכוללות החדרת תרופות ישירות לשלפוחית באמצעות צנתר שתן (קתטר), המוצא מיד עם סיום השטיפה.

אפשרות נוספת היא מתן של מיטומיצין C . זוהי כימותרפיה מקומית הפוגעת בדנ"א של התאים הממאירים שנותרו בשלפוחית. הטיפול ניתן אחד לשבוע, במשך כשישה שבועות ומאופיין בתופעות לוואי קלות יחסית, לרבות התפתחות של דלקת מקומית.

BCG – טיפול אימונותרפיה מקומי, נחשב לסטנדרט הזהב עבור גידולים בדרגת סיכון בינונית-גבוהה. מדובר בחיידק שחפת מוחלש אשר משפעל את מערכת החיסון של הגוף לזיהוי והשמדה עצמאית של התאים הממאירים. הטיפול כולל שש שטיפות שבועיות ולאחר מכן מנות אחזקה שיכולות להינתן במשך עד לשלוש שנים. למרות יעילותו, טיפול זה כרוך בתופעות לוואי משמעותיות יותר, בהן תסמינים דמויי שפעת, צריבה בשתן, חום ועוד.

הטיפול בגידולים חודרני שריר (MIBC)

כאשר הממצא הפתולוגי מעיד כי המחלה חדרה את שכבת השריר , האסטרטגיה הטיפולית משתנה משימור האיבר לגישה רדיקלית. הטיפול המקובל במקרים אלו הוא כריתה מלאה של שלפוחית השתן  ((Radical Cystectomy. מדובר באחד הניתוחים הנרחבים והמורכבים ביותר בכירורגיה האורולוגית, האורך לרוב בין 6 ל-8 שעות. כיום, מרבית הפרוצדורות מבוצעות בגישה רובוטית המאפשרת למנתח דיוק כירורגי מוגבר, צמצום בדימומים ושיפור בתהליך ההתאוששות של המטופל.

הסרת השלפוחית מחייבת יצירת פתרון חלופי לפינוי השתן מהגוף. קיימות שתי גישות עיקריות המותאמות למצבו של המטופל לשחזור ושיקום דרכי השתן.

הראשונה היא הטיית שתן  (Ileal Conduit), כלומר יצירת פיום (סטומה) בדופן הבטן המנקז את השתן לשקית איסוף חיצונית. האפשרות השנייה היא שחזור השלפוחית ( (Neobladder - ניתוח מורכב ליצירת שלפוחית חלופית ממקטע מעי של המטופל. השלפוחית המשוחזרת מחוברת לשופכה המקורית, דבר המאפשר הטלת שתן "רגילה" ללא צורך בשקית חיצונית.

במקרים ספציפיים, ובהתאם לפרוטוקול רפואי קפדני, ניתן לשקול שימור שלפוחית באמצעות שילוב של כריתה מקומית רחבה, הקרנות וכימותרפיה;  גישה זו מחייבת מעקב אורולוגי ואונקולוגי הדוק ביותר בשל הסיכון לחזרת והתקדמות המחלה.

לסיכום, סרטן שלפוחית השתן הוא מחלה הדורשת ערנות ומחויבות ארוכת טווח. למרות מורכבותה. חשוב לזכור כי באבחון מוקדם וטיפול נכון, שיעורי ההישרדות (פרוגנוזה) מצוינים ועומדים על כ-96%.  יחד עם זאת, חשוב לזכור כי סיכויי ההישנות גבוהים יחסית ולכן מעקב אורולוגי סדיר, הכולל ציסטוסקופיה תקופתיות (לעיתים בטווח של 3-6 חודשים בשנתיים הראשונות), הוא הכלי העיקרי המאפשר לנו לזהות הישנות בעוד הגידול קטן ושטחי. למעשה, שימור פעיל של "חלון ההזדמנויות" שמשמעו גילוי מוקדם בין אם של גידול ראשוני או מצבי הישנות, הוא המפתח לטיפול מוצלח בסרטן שלפוחית השתן.

ד"ר דב אנגלשטיין, אורולוג מומחה ומנתח, לשעבר יו"ר האיגוד הישראלי לאורולוגיה, ניהל את המחלקה לאורולוגיה במרכז הרפואי לגליל  (2006-2019)

לאתר של ד"ר אנגלשטיין לחצו כאן