"המפצח": חברות הביטוח הסיעודי שמפנות עורף לחולים
מצב הביטוח הסיעודי לא מעודד. לא רק עבור 200 אלף הקשישים הסיעודיים בישראל, אלא גם עבור 5.5 מיליון הישראלים שלהם יש ביטוח סיעודי דרך קופות החולים וחברות הביטוח. בתוך "שרשרת המזון" של הביטוח הסיעודי, לא תמיד סופרים את החולים שתלויים בכספי הביטוח לקיום הבסיסי
חברות הביטוח הסיעודי "חולבות" מאיתנו מיליארדים, אבל מפנות לנו עורף כשזקוקים להן יותר מכול. המצב בתחום הביטוח הסיעודי לא מעודד. לא רק עבור 200 אלף הקשישים הסיעודיים בישראל, אלא עבור 5.5 מיליון הישראלים שלהם יש ביטוח סיעודי דרך קופות החולים וחברות הביטוח.
שוש ראם רק בת 62, אבל היא כבר נדרשת לטפל לבד בבעלה שמעון, בן 69 שחולה בפרקינסון. למרות שביטוח לאומי הכיר בשמעון כסיעודי, חברת הביטוח "כלל", שבה הוא מבוטח כמעט 30 שנה, סירבה להכיר במחלתו. "לא נתנו לי שום סיבה למה דחו אותי", אומר שמעון, "אני לא הולך לוותר להם על הנושא הזה, אם צריך אלך גם לבית משפט".
>> לכתבות נוספות בחדשות 10:
חקירת רה"מ: במשטרה לא ידעו כי נתניהו ביקש להסדיר את הוויזה של מילצ'ן
צפו בעצרת האחדות של זיו שילון: פעיל למען אזריה התפרץ לבמה
שטייניץ על משפט אזריה: "רוח רעה מנשבת - צה"ל הוא לא מיליציה"
כך עובדת השיטה: רוב הישראלים מבוטחים דרך קופות החולים. אלא שהקופות לא מבטחות אותנו בעצמן, אלא מתקשרות עם חברות ביטוח פרטיות. כדי לדעת מה מצבם של המבוטחים, חברות הביטוח מתקשרות עם חברות להערכת תפקוד. וכל שרשרת המזון הזאת, שמגלגלת 3.5 מיליארד שקלים בשנה, ניזונה מהכסף של המבוטחים כמובן.
כדי שחברות הביטוח וקופות החולים, להם משלמים כל החיים דמי ביטוח, יכירו באדם כסיעודי, צריך להיכשל בשלוש מתוך שש פעולות יומיומיות - לקום, להתלבש, ללכת, להתרחץ, לאכול וגם להצליח להתפנות לבד. חברות התפקוד הן אלו שמבצעות את הבדיקה הזאת.
"אותה חברת תפקוד יודעת שאם היא תעז להעביר יותר מדי קשישים את המבחנים הקובעים, הם יקבלו ביקורת מחברת הביטוח", מסביר חבר הכנסת איציק שמולי (המחנה הציוני) שפועל בנושא. כשהמאזן של חברות הביטוח תלוי בהערכה הזו, יש לחץ גדול על "שמאי הבריאות" לדחות כמה שיותר חולים.
בחברות הביטוח רק בודקים אם הקשישים עומדים בקריטריונים ובקופות החולים, רק גובים את הכסף. כולם עסוקים בפרוצדורות קטנוניות, בתתי סעיפים, שבינם ובין החיים עצמם אין דבר וחצי דבר. בגלל "שרשרת המזון" הארוכה שבין קופת החולים לחברת ההערכה, התלונות של החולים, גם כאשר הן מוצדקות, נותרות במקרים רבים ללא מענה.
תגובת כלל ביטוח: "בתביעות המתוארות בכתבתכם עמדו לנגד עינינו שיקולים רבים טרם החלטנו לדחות אותן, זאת לרבות חוות דעת של רופאים מומחים. לעניין תביעתו של מר ראם - נדגיש כי התמונה שעולה ממספר חקירות מצולמות שנחשפו בפניכם מעידה בבירור על מצב רפואי שונה מזה שהציג בבדיקתו. התביעה בעניינה של הגב' שור ז"ל אושרה. בסוגיית התשלום הרטרואקטיבי לא הובא לפנינו כל מידע שהעיד על מצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה ולכן אישרנו את התביעה רק עם ההחמרה במצבה הרפואי".
תגובת לוטם שירותים רפואיים: "החברה אינה פועלת כזרוע הארוכה של חברות הביטוח. חוות הדעת הרפואיות שלה ניתנות כפוף להוראות המפקח על הביטוח והן אינן מוטות לטובת המבקש את חוות הדעת. הרופאים והמומחים בחברה שומרים בקנאות יתרה על כללי המפקח והחוק לרבות מהימנות הבדיקה, אובייקטיביות ושמירה על כבוד הנבדק. הרופאה שבדקה את הגב' שור נתנה את חוות דעתה המקצועית בהתבסס על ממצאי בדיקתה הפיזיקלית והקוגניטיבית וכן המסמכים הרפואיים ביום הבדיקה".
תגובת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון: "רשות שוק ההון רואה בחומרה התנהלות הפוגעת בזכויות המבוטחים. הרשות דורשת שבחינת מצבו הרפואי של המבוטח תיעשה באופן מקצועי ואובייקטיבי תוך שמירה על כבודו ופרטיותו. רשות שוק ההון עוקבת כל העת אחר פעילות החברות במטרה לוודא את עמידתן בהוראותיה".