שרשרת כשלים והעדפת שיקולים כלכליים: דו"ח המחדל באסותא

משרד הבריאות העביר היום (רביעי) את דו"ח ועדת הבדיקה בדבר הנסיבות שגרמו לטעות במהלך הפריה חוץ-גופית במטופלת בבית החולים אסותא ראשון לציון, לצדדים המעורבים. לפי הממצאים, הועדפו שיקולים כלכליים על טובת המטופלים, התגלתה שרשרת של כשלים בכל ניהול העבודה במחלקה ולא טעות אנוש כפי שנטען על-ידי בית החולים תחילה. כמו כן, נכון להיום, להערכת הוועדה, יש שני זוגות שנמצאים ב"סבירות הגיונית" להיות קשורים גנטית לתינוקת.

בדו"ח נכתב כי "הוועדה התרשמה כי לחלק מהרופאים יש מעורבות יתר בהחלטות מקצועיות של צוות המעבדה. לדוגמה, בחירת שיטת ההפריה שלא בהתאם לאיכות הזרע ולשיעורי ההפריות במחזורים קודמים, החלטה על הקפאת עוברים שאינם מתאימים להקפאה, החזרת עוברים שאינם באיכות מתאימה להחזרה, ועוד; ניהול הרשומה הרפואית ביחידת ה-IVF באסותא ראשון לציון היה לקוי. לא הוקפד על ביצוע הנהלים שנקבעו בהקשר לניהול הרשומה הרפואית, כאשר גם הנהלים הללו לא הבטיחו רמת בטיחות נדרשת. אי-ההקפדה על הנהלים ברשומה הרפואית של המטופלות מהווה חלק מתרבות בטיחות לא טובה שמשקפת ליקוי של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול.

"מתוך העדויות שהובאו בפני הועדה עולה כי היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים של אסותא לא הייתה מעורבת בשגרת העבודה של יחידת ה-IVF. הועדה בקשה מספר פעמים לקבל מידע או דוגמאות לקשר בין יחידת ה-IVF ליחידה לניהול סיכונים של אסותא, כגון מספר הדיווחים על "כמעט אירוע" או "אירוע חריג" בשנים שקדמו לאירוע או תיעוד של "סבבי בטיחות" של ההנהלה ביחידה. מידע כזה לא התקבל.

"במפגש עם חלק גדול מאנשי הצוות שהופיעו בפני הועדה קיבלו חברי הועדה רושם של השטחת העובדות ויצירת סיפור שאינו משקף את תנאי העבודה והאקלים הארגוני של יחידת ה- IVF בתקופה שקדמה לאירוע. היה ניכר שהם עונים כדי לכסות טפחיים ולא בהכרח מעוניינים להיות שותפי אמת בחקירה יסודית של נסיבות האירוע הקשה.

"היעדר בקרה מספקת על עבודת הצוות הרפואי, סביבת עבודה לא מותאמת להיקף הפעילות במעבדה, אי הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי המטופלת, אי הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים, רשומה רפואית לקויה בהיקף נרחב, היעדר מעורבות משמעותית של היחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים בשגרת העבודה של היחידה – כל אלה מצביעים על כשל מהותי בתרבות הבטיחות של יחידת ה-IVF. הועדה התרשמה מפער גדול ותמוה בין הנרטיב שהנהלת היחידה והנהלת "אסותא מרכזים רפואיים" ספרו לעצמם ולוועדה ביחס לתרבות הבטיחות של היחידה ל- IVF לבין המציאות אליה נחשפה הוועדה.

"הכשלים שהועדה מצביעה עליהם לא מצטמצמים לעבודת איש צוות זה או אחר ביחידה. החריגה מהנהלים לא הייתה נקודתית, וזו תהיה שגיאה גסה ליחס את הכשלים רק לאיש צוות מסוים שחרג מנהלי העבודה במהלך החזרת העוברים ולהתעלם מתרומת המערכת לכשל הזה".

תגובת עו״ד גלית קרנר, המייצגת את הורי התינוקת סופיה: "אנחנו לומדים את הדוח שעולים ממנו כשלים כה משמעותיים שעוד רבות ידובר עליהם, והפניות של מטופלות חדשות ונוספות של אסותא מהתקופה האחרונה מלמדת על המשך נכשל של אסותא, אי-הפקת לקחים מספקת ויש לראות זאת בחומרה. עדיין רב הנסתר על הגלוי ולא נשקוט עד שלא נראה את הכול ואור השמש יחטא ויבהיר לכל המטופלים מה היה וממה להיזהר בעתיד".

באי כוחן של המטופלות, משרד עו"ד כספי סרור ושות' ומשרד עו"ד ש. מורן. מסרו: "משרד הבריאות בדו"ח ועדת הבדיקה מבהיר, לצד הכשלים החדים בטיפול, את החשיבות הברורה של ביצוע הבדיקות הגנטיות, לטובת אישוש ההשערות או שלילתן, לטובת לימוד הכשלים ולטובת מניעת טעויות נוספות. דו"ח המסקנות תומך בבקשתנו בשם המטופלות לדיון נוסף בנושא הבדיקות הגנטיות, בהרכב מורחב של שופטים. כבוד הנשיאה חיות כבר הורתה לצדדים להגיש תגובות לבקשה זו. בלתי מתקבל על הדעת לא לאפשר את הבדיקות ולהותיר את המטופלות בחוסר ודאות מייסרת לכל החיים".

מאסותא נמסר כי "דו"ח ועדת הבדיקה התקבל הערב וממצאיו יילמדו לעומקם ברצינות רבה. מרגע היוודע האירוע אסותא נטלה אחריות, הפיקה לקחים, צמצמה את פעילות היחידה ביוזמתה ופעלה לתיקון ההערות שגם מצוינות בדו"ח  -בשיתוף פעולה מלא של חטיבת הבריאות במשרד הבריאות כולל בקרות חוזרות מאז האירוע.
בנוסף לצעדים שכבר בוצעו, טכנולוגיות חדשות נמצאות בתהליכי הטמעה וננקטים כל הצעדים הנדרשים להעמיד את אסותא ראשון בשורה אחת עם מרכזי ה-IVF המובילים בעולם.

"הממצאים לאיתור הזוגות אשר ביצעו טיפולים בסמיכות זמנים לאירוע נעשה בשקיפות מול המטופלות ובשיתוף פעולה מלא עם משרד הבריאות. אסותא ממשיכה לזכות באמון גבוה מציבור המטופלות ותמשיך להעניק שירות באיכות גבוהה וללוות את המטופלות במקצועיות וברגישות.  שיקול כלכלי מעולם לא עמד מול בטיחות ואיכות הטיפול".