ועדת מומחים של משרד הבריאות: לא יבוצעו ניתוחים במסגרת הביטוח

פרסום ראשון: דו"ח הוועדה להעצמת שירותי הבריאות בישראל ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית, המכונה "ועדת אש", סיימה את עבודתה, ופרטי הדו"ח אותו הגישה לשר הבריאות אריה דרעי הגיעו הערב (רביעי) לידי חדשות 13. הוועדה ממליצה כי כלל הניתוחים שמבוצעים היום יועברו מחברות הביטוח לשב"ן - שירותי הבריאות המוצעים במסגרת קופות החולים.

מדובר במהלך דרמטי, שתפקידו לקצר את התורים במערכת הבריאות הציבורית, והוזלת הגישה לניתוחים. המהלך צפוי לחסוך כמילארד וחצי שקלים למערכת הבריאות הציבורית. הוועדה, בראשות מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש, ממליצה על הצעד הזה על מנת ליצור פתרון מבני, כך שלא תתאפשר חפיפה בפרק הניתוחים המהווה את עיקר ההוצאה המיותרת במסגרת תופעת הכפל הביטוחי.

יש לציין כי המנכ"ל המיועד של משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, שימש כסגן מנכ"ל בחברת ביטוח - ולכן עלול להיות בניגוד עניינים בכל הקשור לאימוץ המלצות הדו"ח.

בהמלצותיהם כתבו המומחים: "העיקרון המנחה של המלצות אלה הוא יצירתו של פתרון מבני כך שלא תתאפשר חפיפה בפרק הניתוחים המהווה את עיקר ההוצאה המיותרת במסגרת תופעת הכפל הביטוחי. ההנחה היא כי שינוי מבני הוא דרך הפעולה הטובה והעדיפה בכך שהיא ישימה ומספקת וודאות גבוהה לביטול החפיפה בין המקטעים".

"בעבר קודמו ניסיונות שונים לפתור את בעיית הכפל הביטוחי בדמות התערבות רגולטורית הדורשת פיקוח צמוד ומעקב, כגון: היטלים על פעולות המבוצעות במסגרת פרטית או בשב"ן והעברת סכום ההיטל לסל הציבורי, וכן הגבלות שונות הנוגעות לשכר הרופאים ובתי החולים הפרטיים. ניסיונות אלה לא צלחו ורובם כלל לא הגיעו לידי מימוש, כאשר המאפיין של הניסיונות האלה היה ניסיון להסדיר עיוותים במערכת באמצעות סט כלים כלכליים ולא באמצעות הפתרון המבני".

"אנו סבורים כי הגיעה העת לקדם שינוי המבוסס על שינוי מבני בו תמנע האפשרות של החפיפה בין המקטעים. הרכיבים השונים של הפתרון המבני יחזקו את המערכת הציבורית ויבטיחו כי המהלך המתואר לעיל יוביל לקיצור התורים ולשיפור המערכת תוך וידוא כי פרמיות השב"ן, ובכלל זה ההשתתפויות העצמיות בשב"ן, לא יעלו. התוספת התקציבית למערכת הציבורית תהיה גבוהה מסך ההוצאות של חברות הביטוח על ניתוחים וייעוצים כיום, כך שסך המקורות למערכת הבריאות יגדל וניתן יהיה להבטיח לשמר ולשפר את אותה רמת שירות".

המלצות הוועדה צפויות להביא, וייבחנו לאור, היעדים הבאים:
- חיסכון לציבור, מניעת הוצאה מיותרת על כפל ביטוחים והפחתת ההוצאה של משקי בית על בריאות. בעוד 3 שנים – חסכון שנתי של 5.1-1 מיליארד שקלים למשקי הבית.

- חיזוק המערכת הציבורית:
1 .שיפור הנגישות לשירותים רפואיים והנגשתם לכלל האוכלוסייה: הגדלת מספר הניתוחים הכולל במימון ציבורי בלמעלה מ-%10 בתוך 3 שנים, בנוסף לגידול במצב עסקים כרגיל.
2 .הכנסת שירותים לסל בעלי אפקט חיובי מבחינת יעילות ושוויון. במקביל יש לעקוב ולוודא כי מתקיימת שמירה מלאה על זמינות ואיכות השירות הניתן כיום במערכת הפרטית, מבחינת אפשרויות הבחירה וזמני ההמתנה.

- ירידה ממוצעת בעלות הניתוחים הפרטיים של %20%-10 :ייעול ההוצאה הלאומית לבריאות, הקצאה יעילה יותר של המקורות שתביא לניצול יעיל יותר של המשאבים המוקצים.

- ודאות רגולטורית וסוף למחלוקות בין הרגולטורים השונים. יצירת חלוקה מקטעית שתוודא שאין השפעות חיצוניות בין המערכות.

- .ריכוז צעדים בנוגע לביטוחים המסחריים שיינקטו להבטחת הצלחת הרפורמה:
א. החל מיולי 2023 ,הביטוחים המסחריים יספקו רק שירותים שלא נמצאים בסל או בשב"ן.
ב. בהתאם, לא יבוצעו יותר ניתוחים במסגרת הביטוח המסחרי, פרק הניתוחים בביטוח המסחרי יכלול תשלום השתתפות עצמית בלבד על ביצוע ניתוחים בשב"ן.
ג. הביטוחים המסחריים יספקו שירותים כגון כיסוי ההשתתפות העצמית של ביצוע הניתוח בשב"ן, אביזרים מיוחדים שאינם ניתנים במסגרת השב"ן, ניתוחים בחו"ל, תרופות שאינן בסל, וכל שירות שאינו בשב"ן או מורחב ביחס לשב"ן.
ד. הפרמיות בפוליסות החדשות יעודכנו בהתאם. יקודמו צעדים לעידוד שיעור החזר (Loss Ratio) גבוה יותר בפוליסות הביטוח המסחריות.
ה. יקודמו צעדים לעידוד מעבר מפוליסות ישנות לחדשות.

עוד מוסיפים בדו"ח, שכחלק מיישום ההמלצות הנוגעות לפתרון בעיית כפל הביטוח באחת משתי החלופות שתוארו לעיל, יתווסף תקציב משמעותי לבסיס התקציבי של מערכת הבריאות הציבורית בסכום של מעל מיליארד שקלים בשנה, סכום הנמצא בטווח שבין סך ההוצאות של חברות הביטוח על ניתוחים וייעוצים כיום, לבין סך החיסכון הצפוי בפרמיות. תקציב זה יוקצה לפעולות ייעודיות חדשות, וייועד בין היתר להעברה לסל הבריאות של שירותים הנמצאים כיום בשב"ן, וכן ליישום מנגנונים לשיפור הנגישות והזמינות של הניתוחים והייעוצים בסל, תוך העברת פעילות מהביטוחים המסחריים ישירות למערכת הציבורית. מדובר בשירותים אשר יש להצברתם (הפיכתם לציבוריים) חשיבות גבוהה מאד בהיבטי שוויון ונגישות, ושהוכחו כיעילים יותר בשעה שהם ניתנים במסגרת הציבורית (בין היתר לאור ההמלצות למיפוי השירותים הרפואיים) כחלק מכך:

א. יורחבו טיפולי השיניים הניתנים במסגרת הסל לקבוצות גיל נוספות (הן הרחבה מעל גיל 18 והן הרחבה למתחת גיל 72).
ב. הפחתת ההוצאה הפרטית בסל לשירותים שונים בבריאות הנפש, הן על טיפולים המסופקים על ידי מטפלים עצמאיים והן על השתתפויות עצמיות בתרופות עבור משתחררים מאשפוז.
ג. יבוצע מהלך משמעותי בתחום הרחבת זמינות הייעוצים בסל.
ד. יתוקצב מהלך תמחור משמעותי לתמחור על פי מורכבות של ניתוחים בעלי היצע בפרטי, תוך הגדלת סך מקורות המערכת.
ה. ישופר סטנדרט הניתוחים המבוצעים בסל, הגדלת כמות הניתוחים במערכת הציבורית, עידוד הרחבת הפעילות לשעות אחה"צ ושיפור השירות למטופלים במערכת. חלק משמעותי מהתקציב יוקצה לסוגיה זו.
ו. צעדי תמחור אשר יפורטו בהמשך ויסייעו לחיזוק יחסי של המערכת הציבורית. כלל הצעדים המוצעים יתוקצבו בלמעלה ממיליארד שקלים בשנה, שיתווספו לבסיס התקציבי של מערכת הבריאות.

בבחינת מבנה התמריצים של רופאים/רופאות, אחים/אחיות וכל מקצועות הבריאות והרפואה האחרים לעבודה במערכות הציבוריות והפרטית, נראה כי חלק גדול מהתמריצים מעוגנים במסגרת הסכמים קיבוציים או מהווים חלק בלתי נפרד מיחסי העבודה. לדוגמא, עבור רופאים ישנם הסדרים רבים המעוגנים במסגרת יחסי העבודה שהם בעלי השפעה גדולה על מערכת התמריצים, ובהם היתר עבודה פרטית, תכולת ביטוח רשלנות רפואית, מבנה השכר של רופאים במערכת, תעריפי השכר הססיוני וכו'. בהתאם לכיוון המעשי על פיו מקודם הדו"ח, הרי שהדו"ח לא יעסוק ישירות בסוגיות אלה, אשר נמצאות בתחום האחריות של ארגוני העובדים ואגף השכר או גורמים נוספים, אלא יקרא לגורמים הרלבנטיים להתייחס לסוגיות אלה במהלך דיוניהם על הסכמים קיבוציים חדשים ובמסגרות רלוונטיות נוספות, בראי העקרונות ותפישת המדיניות המתוארת בדו"ח.

בין היתר מוצע לקדם מספר תמריצים לעידוד עבודה במערכת הציבורית, שהם בקונצנזוס יחסי:

א. דרג ניהולי ישקיע את זמנו ומרצו במערכת הבריאות הציבורית (עבודה ב-100 משרהציבורית בארגון בריאות ו\או במוסד רפואי שבו הוא מכהן כמנהל). יש להכיר בשונות בין התחומים השונים, אשר יכולה להצדיק מצבים בהם שיעור המשרה יהיה נמוך יותר (נוכח מאפיינים ייחודים של מקצועות הבריאות ו\או באישור רגולטור מטעמים מיוחדים).
ב. העדפת הקצאת משאבים ציבוריים תהא לעובדים שעיקר מרצם וזמנם מושקע במערכת הבריאות הציבורית. בכלל זה, זמן/מימון מחקר יתאפשר רק למועסקים במשרה מלאה במערכת הציבורית.
ג. בניית מודלי העסקה המאפשרים שילוב בין מעסיקים ציבוריים שונים.
ד. הוועדה סבורה כי לצד האסדרה המבנית, יש לגבש מערך תמריצים שבכוחו לתת מענה הולם וממשי למצוקת כוח האדם במגוון מקצועות במערכת הבריאות הציבורית, ובפרט: קלינאי תקשורת, פסיכולוגים, תזונאים, רוקחים, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים, ועוד, תוך מתן דגש בין היתר לדוברי השפה הערבית.
ה. הגדלת היקף הפעולות הססיוניות שמבוצעות בבתי חולים ציבוריים, בהתאם לתנאי העבודה המקובלים ומוסכמים כיום, כחלק מיישום התכנית המבנית המפורטת בדו"ח זה.