המאבק של החולים מול חברות הענקה - ביטוח הסיעודי הופסק

תלאות הביטוח הסיעודי – אחרי שנים של הכרה, חברות הביטוח מפסיקות לשלם: מתברר כי מבחינת חברות הביטוח, אדם חולה בן 80 יכול להפוך פתאום ללא סיעודי ב"נס רפואי", ולעיתים הקצבה נשללת. אם חשבתם שקשה להשיג את ההכרה, עוד יותר קשה המלחמה בהמשך - ודווקא הנזקקים ביותר נאלצים להתמודד בעצמם עם העלויות הכבדות. צפו בכתבה המלאה.

רוצים לקבל עדכונים נוספים? הצטרפו לפייסבוק רשת

אחת מהנשים מהן נשללה הקצבה היא רות ויין בת ה-83: לפני שלוש שנים, רות הוכרה כסיעודית על ידי חברת הביטוח הפניקס. אבל דווקא עכשיו שמצבה הידרדר והיא לא מסוגלת לבצע פעולות בסיסיות בכוחות עצמה, חברת הביטוח הודיעה לבעלה יהודה שהיא כבר לא סיעודית, ולכן בני הזוג אינם זכאים לתגמולים.

"היא כבר פחות ממה שצריך, היא לא זוכרת, היא לא רוצה לאכול", מספר בעלה יהודה, שמגיע לבקר אותה מדי יום. "היא לא מתנהגת כמו שהיא הייתה, קצת קשה מה לעשות... זה לא בן אדם, זה שבר כלי ואין עם מי לדבר".

הקצבה שנשללה נאמדת בסכום לא קטן: 15,000 שקלים בחודש, שכעת על בני הזוג להשלים בעצמם. על התנהלות החברה אמר יהודה: "גועל נפש, זה צורה גועלית של חברה חזירית שיודעת רק לקחת כסף ולא לתת כסף. אני עוד לא שמעתי דבר כזה". אני צריך את זה לעזרה, שיהיה לי מאיפה לשלם עבור האישה כל זמן שהיא תחיה ואלוהים שיעזור לה עד שהיא תחייה, לא רוצה להתעשר מחברת הביטוח".

"רוב האנשים יפסידו את כספם"

לא לכולם יש את היכולת הכלכלית לעמוד בתשלומים הגבוהים, ובטח שלא את הכוחות הנפשיים לרדוף אחרי חברת הביטוח, אבל לחברות הביטוח יש את האמצעים והזמן כדי לחפש בכל תיק – למי אפשר להפסיק את המימון.

עו"ד אורנה ינובסקי, מומחית ברשלנות רפואית וביטוח, הסבירה: "זה חלק ממגמה והחברה יודעת היטב שרק חלק מהאנשים שלא תכיר בהם שלא בצדק שיפנו אליה אחר כך וינסו למצות את זכויותיהם. רוב האנשים יזנחו את זכויותיהם ויפסידו את כספם, והמרוויח העיקרי והיחיד בעצם זו חברת הביטוח".

גם נתן (שם בדוי), בעלה של אורנה, לא חשב שיאלץ להתמודד עם המציאות הזו. "היא הייתה מאוד פעילה בתחומים שלה, עזרה הרבה, היו לה הרבה מאוד חברים, טיילנו הרבה. היא גידלה שני ילדים לתפארת ויום בהיר אחד התברר שהיא חטפה משהו". לפני 15 שנים היא אובחנה עם סרטן, שכבר הספיק להתפשט כמעט לכל גופה: מצבה הידרדר והיא מעולם לא באמת הצליחה להחלים.

אורנה הוכרה בעבר כסיעודית על ידי הביטוח: אחרי 14 שנים שבהן הרופאים קבעו בכל פעם מחדש שהיא סיעודית, נתן קיבל לאחרונה מכתב שבו נאמר שהקצבה נשללת, ותביעתה נדחית. "אין באפשרותנו לאשר תביעתך לתגמולי סיעוד", נכתב בתשובת חברת "הראל".

"מעמידים את האדם הפשוט בפני מפלצת"

עו"ד ערן יעקובוביץ' מחברת הביטוח הראל הסביר כי "במרוצת הזמן הבדיקות הרפואיות שנעשו, התיעוד הרפואי שהתקבל וממצאים נוספים שנבדקו שוב ושוב בחברת הביטוח הוברר שאכן מנקודה כלשהי המבוטחת אינה עונה יותר על מקרה הביטוח כפי שמוגדר בפוליסה, כפי שנקבע על ידי המפקחת על הביטוח, ולכן התגמול הופסק".

נתן הגיב בזעם לשלילת הקצבה: "השאיפה היחידה שיש לה גם היום שהאלוהים שלה יעזור לה וייקח אותה כמה שיותר מהר, ועם זה אנחנו מתמודדים עד היום". בינתיים, מצבם רק הולך ומחריף - וגם ההוצאה היומיומית בהתאם. "מדובר על אלפי, אלפי, אלפי שקלים, אין ספק שזה פוגע וזה מקשה".

כעת בני הזוג תובעים את חברת הראל, כדי לקבל את מה שמגיע להם: הם מודעים לכך שישנם הרבה חולים שבכלל לא מצליחים להגיע לשלב הזה: "מעמידים את האדם הפשוט הרגיל בפני מפלצת שהיא חברת הביטוח, שהיא כל יכול למעשה, ולך תתמודד עם הדבר הזה. אני רואה היום שפשוט משקרים אותנו, פשוט משקרים אותי".

כדי לקבל את האישור הראשוני של תביעת הביטוח משפחות רבות צריכות לעבור מסע ייסורים, מתברר שגם אחרי שחשבו שצלחו כבר את השלב הזה ולפניהן רק ההתמודדות הנפשית, בחברות הביטוח מצליחים להתיש אותן עד הסוף.

עו"ד רועי מליק, מומחה בתביעות סיעוד ממשרד עו"ד חיים קליר, הסביר: "אנחנו נתקלים במקרים הקשים ביותר, אנשים לפעמים מעל גיל 90, ניצולי שואה, לפעמים עריריים שאין גם מי שידאג להם וימצה עבורם את הזכויות שבעצם צריכים להתמודד בכוחות עצמם מול גוף חזק כמו חברת ביטוח וזה באמת מאוד מקומם שזאת ההתנהלות".

תגובת חברת הפניקס: "החברה מנועה מלהתייחס לנושא אלא במסגרת ההליך המתנהל בבית המשפט".