פיצויים? הצחקתם אותם

חלק גדול מהעובדים במשק מפרישים ממשכורתם מאות שקלים בחודש לטובת פוליסת ביטוח שתבטח אותם במקרה של אובדן כושר עבודה. מעטים יודעים כי חברות הביטוח רוקנו את פוליסות הביטוח הפופולריות הללו מכל תוכן, ושרק מיעוט זניח של מבוטחים ייהנו אי פעם מתגמולים במקרה של אובדן כושר עבודה.

מלכודת שלושת החודשים

רוב המבוטחים סוברים כי אם יעברו תאונה או ילקו במחלה שירתקו אותם למיטה ללא יכולת לעבוד, אזי תעמוד לצידם פוליסת הביטוח, שתממן את אבדן ההכנסה ממנה יסבלו. מבוטחים תמימים אלה טועים על פי רוב, מפני שברוב המוחלט של פוליסות הביטוח אותן רכשו מצוי סעיף הקובע כי פיצויים יינתנו למבוטח רק אם המצב של אובדן כושר העבודה אליו נקלע יימשך יותר משלושה חודשים.

מלכודת ה-75%

עובד שלרוע מזלו נעדר מהעבודה לתקופה העולה על שלושה חודשים ייתקל על פי רוב בחומה בצורה נוספת – חומת ה-75%. רוב פוליסות הביטוח מפני אבדן כושר עבודה כוללות סעיף שדורש מהמבוטח להוכיח כי הוא איבד לפחות 75% מכושר עבודתו. סעיף זה יכול להבחן על פי ימי העבודה או השעות בפועל אותם יכול לבצע התובע. כידוע מספר ימי העבודה הנהוג במשק הוא כ-5 ימי עבודה בשבוע. אם העובד מסוגל לעבוד יומיים בשבוע, הוא עלול לאבד בכך את כל דמי הביטוח.

מלכודת העיסוק הסביר

מלכודת זו מתבססת על הפרשנות המרחיבה את המושג "העיסוק הסביר". ברוב פוליסות הביטוח מופיע סעיף שמבטיח כי התגמולים יגיעו למבוטח רק אם אין הוא מסוגל לעבוד בתחום העיסוק בו עבד עד עתה או "בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו והכשרתו". אך מה נחשב עיסוק סביר ומי מחליט מהם גבולותיו? ידועים מקרים בהם נגר אשר איבד את אצבעותיו בתאונת עבודה, לא הצליח להפריך את טענת חברת הביטוח כי הוא מסוגל לשמש כשומר בחברת הרהיטים בה עבד. במקרה זה טענה חברת הביטוח כי העובד שמר על תחום עיסוקו – שהוא תחום הריהוט – ולכן אין הוא זכאי כלל לכספי הפוליסה. נשמע דמיוני? זו המציאות של תחום ביטוח אבדן כושר העבודה בישראל.

עו"ד דוד פייל מתמחה בתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים בנושאי פוליסות בריאות וביטוח חיים