לא רוצים לשלם

רבים בציבור לא אוהבים את חברות הביטוח. הם חשים כי חברות הביטוח טובות מאוד בהבטחות, אך נלהבות פחות לקיימן. מדי יום כמעט מתפרסמים בתקשורת סיפורים על מבוטחים שחברות הביטוח סירבו לשלם להם, בנימוקים שונים ומגוונים. והציבור רואה, ומבין.

תביעות ביטוח רבות נדחות בנימוק של "מצב רפואי קיים". עיקרו של נימוק זה הוא שהמבוטח סבל מהבעיה בגינה הוא תובע את חברת הביטוח, עוד בטרם רכש את הפוליסה. חברות הביטוח, כמובן, אינן יכולות להשתמש בנימוק זה ללא הוכחה, ולכן הן נוברות ביסודיות בתיקים הרפואיים של המבוטחים, בניסיון לדלות מהם מחלות ובעיות עבר שיחזקו את נימוקיהן לדחייה.

הפיקוח על הביטוח מודע לשימוש הנפרץ בדרך זו לדחיית תביעות, ולכן הוא פרסם תקנות חדשות בנוגע ל"מצב רפואי קיים". בינתיים, תקנות אלה עוסקות רק בפוליסות ביטוח סיעודי. התקנות החדשות נועדו למנוע מחברות הביטוח לנבור בהיסטוריה הרפואית של מבוטח, שנים לאחר שהצטרף לביטוח. על פי התקנה החדשה, חברות הביטוח לא יוכלו עוד להצדיק אי תשלום בגין מצב רפואי קודם במלאת שנה להצטרפותם של מבוטחים בגילאי 65 ומטה ובמלאת חצי שנה להצטרפות מבוטחים בני יותר מ-65.

ההוראה החדשה לא נועדה לעודד הסתרת מידע מחברת הביטוח, ואפשר יהיה לדחות את תביעתו של מבוטח, שלא יענה בכנות על השאלות שבהצהרת הבריאות, גם אם חלפו התקופות האמורות בתקנה החדשה. מאידך, אם חברת הביטוח לא שאלה את כל השאלות הנכונות בהצהרת הבריאות, היא לא תוכל עוד לבוא בטענות כנגד המבוטח.

מסיבה זו הפכו הצהרות הבריאות של חברות הביטוח להצהרות מפורטות ודקדקניות. אמנם ההוראות, כאמור, תקפות רק לביטוחים סיעודיים, אך בחלק גדול מהביטוחים הקולקטיביים נענות חברות הביטוח ללחצם של הארגונים ושל היועצים, ומכלילות את התקנה החדשה על פוליסת ביטוח הבריאות כולה.

מקרה הביטוח

אבל חברות הביטוח למדו להתחכם לתקנה החדשה באמצעות מקרה הביטוח. מקרה הביטוח הוא לב ליבה של הפוליסה. הגדרת 'מקרה הביטוח' היא זו שקובעת מה מכסה הפוליסה ומה לא. במאמר מוסגר יש לציין כי על פי הוראות החוק, פוליסה לעולם לא תכסה מקרה ביטוח שארע לפני שהביטוח החל.

מה עושות חברות הביטוח? הן מגדירות את מקרה הביטוח בצורה יצירתית, כך שלעתים ניתן יהיה להסיק ממנו שאם קיימת אצל המבוטח בעיה רפואית קודמת, היא תיחשב כאילו 'מקרה הביטוח' ארע לפני מועד תחילת הביטוח, ולכן חברת הביטוח לא חייבת לכסות אותו.

ניקח, לדוגמא, ילד שנרשם על ידי הוריו לפוליסה קולקטיבית בה לא מבוצע לו חיתום רפואי ולא מולאה הצהרת בריאות. ההורים בתמימותם חשבו כי הביטוח יכסה כל תרופה או ניתוח שיידרשו לילד. הילד נולד כשהוא סובל מ'אשך תמיר', בעיה שכיחה בקרב ילדים, בה האשך לא נדד לשק האשכים לאחר הלידה, אלא נשאר מקובע באגן למעלה. לאחר שנה וחצי נדרש הילד המבוטח לעבור ניתוח.

במקרה זה אם 'מקרה הביטוח' יוגדר כ'ניתוח' - הרי שעלותו תכוסה על ידי חברת הביטוח, אך אם 'מקרה הביטוח' יוגדר כ'מצב רפואי המחייב ביצוע ניתוח' (כפי שחלק מהפוליסות נוהגות להגדיר 'מקרה ביטוח', בעיקר פוליסות קולקטיביות שאינן מלוות בייעוץ מקצועי) אזי למרות הוראות הפיקוח החדשות שהוכללו בפוליסה - הניתוח לא יכוסה, מתוך טענה שהצורך בניתוח היה קיים עוד לפני המועד בו הצטרף הילד לביטוח.

דוגמאות נוספות למצבים מסוג זה מתקיימות כאשר אדם נדרש, למשל, לניתוח מעקפים. במועד התביעה מסתבר כי כמה שנים קודם לכן עבר המבוטח צנתור ובו נמצאו רבדים טרשתיים בעורקיו שלא חייבו אז טיפול כלשהו. במקרה שכזה, על פי התקנות החדשות, תחויב חברת הביטוח לממן את ניתוח המעקפים, אך היא עלולה לטעון כי 'מקרה הביטוח' איננו ניתוח המעקפים, אלא הרבדים הטרשתיים עצמם.

דוגמא נוספת - אדם שסבל מהפרעה ראיה קלה כתוצאה מירוד (קטרקט), שבעת ההצטרפות לביטוח לא היה "בשל" דיו לניתוח. גם פה תוכל חברת הביטוח לטעון שמקרה הביטוח איננו ניתוח הסרת הירוד, אלא המצב הרפואי שאירע לפני מועד תחילת הביטוח, ולהימנע על ידי כך מלשלם את תגמולי הביטוח למבוטח.

לסיכום

מאמציו של המפקח על הביטוח למנוע מחברות הביטוח לחמוק מתשלום היו כנים. אך מקוריות ותחכום יש גם בקרב אנשי הביטוח, ועל כן טוב יעשה הציבור אם ייעזר בייעוץ מקצועי בטרם ירכוש פוליסה. הדבר חשוב בעיקר בפוליסות קולקטיביות, שם התקנות גמישות וניתנות לשינוי, ובהן בעל הפוליסה לוקח על עצמו אחריות על מספר גדול ורב של מבוטחים תמימים.

ד"ר אודי פרישמן משמש יועץ ללשכת סוכני הביטוח, מהמומחים הבכירים לביטוח וניהול סיכוני בריאות בישראל, ומלמד ביטוח רפואי באוניברסיטת ת"א