הישמרו מהביטוח

רוב הציבור בישראל מגיע למוסד לביטוח לאומי כאשר מגיעים לו תגמולי מילואים או זיקנה, או כאשר הוא צריך להפריש למוסד אחוזים מהכנסתו. אך בכל שנה מגיעים אלפי ישראלים אל שערי המוסד שלא בטובתם, על מנת לבקש פיצוי וסיוע בעקבות תאונה, פיגוע או מחלה.

מעטים מהפונים למוסד יודעים כי מאחורי היחס החם עלולה להסתתר מלכודת ביטוחית שתשלול מהם עשרות ולעיתים מאות אלפי שקלים של סיוע. ישנן חמש מלכודות נפוצות, שכדאי להכיר מראש ולהימנע מליפול לתוכן. לגזור ולשמור:

קביעת אחוזי נכות מופחתים

מעטים יודעים זאת, אך במקרה של נכות הנובעת מעבודה, אדם בעל נכות של עד 9 אחוזים לא יקבל כל הטבה מהביטוח הלאומי. מנכות של 10 אחוזים ועד 19 אחוזים, המבוטח יקבל פיצוי חד פעמי. מי שיחצה את הרף הזה, ויוגדר כנכה של 20 אחוזים ומעלה – יקבל קצבת נכות חודשית עד למועד פרישתו לגמלאות. "השוני בין 19 אחוזי נכות ל-20 הוא תהומי, ומסתכם לעיתים במאות אלפי שקלים. אחוזי הנכות מצטברים, אך קיימת בהם גם חפיפה מסוימת. כך, למשל, מבוטח א', שהצטייד בחוות דעת רפואית מבעוד מועד וקיבל 20
אחוזי נכות בעקבות התרסקות עצם הברך שלו, יזכה לקצבה חודשית שבמצטבר עשויה להגיע למאות אלפי שקלים. לעומתו, מבוטח ב', שנפגע באותה פציעה בדיוק, ואף בפציעה קשה אחרת, אך לא נתמך בחוות דעת רפואית, עלול לזכות פעמיים רק ב-10 אחוזי נכות, וזאת בשני איברים שונים. מבוטח ב' לא יקבל את הקצבה החודשית אלא ייאלץ להסתפק במענק חד פעמי למרות שבמצטבר הוא צבר 20 אחוזי נכות. מדוע? משום שבמל"ל 10 ועוד 10 הם 19. כן.

לכו לאגף לנכות כללית

פעמים רבות מציעים פקידי המל"ל לתובעים לגשת לאגף לנכות כללית. ההצעה שבפיהם מפתה: "עד שתקבלו אחוזי נכות בגין פגיעתכם בעבודה ייתכן ויחלפו חודשים ארוכים. שווה לכם ללכת לאגף הנכות הכללית ולקבל כאן ועכשיו תמיכה שתעזור לכם בהוצאות השוטפות".

זו נשמעת אכן הצעה הוגנת ומתחשבת. אולם יש לזכור כי קשה לבקש פיצויים בדיעבד - את הפיצויים מקבלים בדרך כלל רק מעת קבלת אחוזי הנכות. אם פניתם קודם לאגף לנכות כללית, יקשה עליכם לבקש פיצויים עבור הזמן שעבר עד שהמל"ל קבע את אחוזי הנכות שלכם.

איפה המיקרו-טראומה?

מספר רב של תובעים את הביטוח הלאומי עושים זאת עקב נזקים ונכויות שנגרמו להם במסגרת עבודתם. קיימים שני סוגים של זכאויות עקב פגיעה בעבודה: תאונת עבודה ומחלת עבודה, כאשר בתוך סעיף תאונת העבודה קיים תת-פרק בשם מיקרו-טראומה. תאונות עבודה הן כל התאונות הנגרמות לעובד במסגרת העבודה, בדרך אליה או ממנה. מחלות עבודה הן כל אותן מחלות בהן לוקה המבוטח עקב תנאי עבודתו. זוהי רשימה סגורה ומוגבלת של מחלות שלא ניתן לשנותה. מיקרו-טראומה היא מגבלה גופנית שנגרמה כתוצאה מחבלות קטנות אך מצטברות, תנועות חוזרות ונשנות, או חבלות זעירות רבות וקבועות.

מתי התחילה המיקרו טראומה?
למה משתייכת הבעיה של התובע אם כך? האם פריצת הדיסק בה לקה נחשבת תאונת עבודה או מחלת עבודה? איש במל"ל לא יספר לו שעליו להיאבק על סעיף המיקרו-טראומה. הפונים התמימים מתחילים למלא את הטופס שנראה להם הקרוב יותר למקרה הביטוח שלהם, אך אז הם נתקלים בשאלה מכשילה: "מתי ארעה התאונה/המחלה?" כל תשובה שתנקוב בתאריך מסוים עלולה להכשיל את התובעים בדיון שייערך בעניינם, כי הרי לא ניתן להצביע בבירור על התאריך בו החל המפגע שגרם לנזק לגופם. העלמת המיקרו-טראומה מהטופס היא מכשול בפני עיוור, מעשה מביש, שחוקיותו מוטלת בספק. העלמה זו חוסכת מיליוני שקלים לתקציב המל"ל בשנה, אך מהווה למעשה הטעיה מכוונת של ציבור חסר ישע. כאשר מוסד האמון על סיוע לנפגעים מבצע מעשה שכזה, הדבר מעיד על ליקוי מאורות כללי.

כתיבת סיפור נוח למל"ל

כאשר מגיע נפגע תאונה או פיגוע אל המוסד לביטוח לאומי הוא עובר תשאול ראשוני באשר למהות הנכות או הפגיעה ממנה הוא סובל. על פי תשובותיו, יוחלט אם הוא זכאי לפיצוי ובאיזה גודל. הסיפור הנרשם מפיו של הפונה הוא קריטי לתגמולים אותם יקבל בעתיד, הן מהמל"ל והן מגופים נוספים שייתכן ויחליט לתבוע בהמשך. אם ישורבבו אל סיפור המעשה נספחים שעלולים להפיל את האחריות על הפגיעה או התאונה על התובע עצמו, וכן אם יוזכרו מיחושים או בעיות קודמות באותם אזורים בהם נפגע הקורבן, הוא עלול לאבד זכויות רבות להן הוא זכאי.

אין התיישנות, יש קנס על איחור

במקרה ותשאלו את פקידי הביטוח הלאומי אם קיימת התיישנות להגשת תביעה לביטוח הלאומי, הם ודאי יאמרו לכם כי אין כל התיישנות לתביעה בגין נכות או מגבלה גופנית. איש לא יספר לכם כי אמנם אין התיישנות, אך קיים קנס שמפחית את התגמולים באחוז מסוים עבור כל חודש של איחור בהגשת התביעה. ללא ספק, תקנה זו אינה עומדת בקנה אחד עם כוונת המחוקק, שבחר שלא לקבוע התיישנות על תביעות, אולם במל"ל בוחרים להשאיר אותה על כנה.

לסיכום

למרות המל"ל הוא מוסד שמטרתו לסייע לנכים, מוגבלים וחסרי יכולת, הוא משתמש כיום במספר דרכים וטקטיקות בלתי הוגנות שנועדו לחסוך כספים על גבם של אותם נכים ומוגבלים. סיפורים ועדויות רבות על תרגילים ומלכודות ביטוחיות, החוזרים על עצמם במספר רב של סניפים ברחבי הארץ, יוצרים תחושה קשה של התנהגות חסרת תום לב של פקידי המוסד לביטוח לאומי. על המחוקק והגופים המפקחים לבדוק דרכים כיצד לשנות את נוהלי המוסד הפסולים הללו, אך עד אז, אני ממליץ לכל מי שפונה לעזרת המוסד לביטוח לאומי, שידאג קודם לכן להתייעץ עם מומחים ואנשי מקצוע הבאים במגע יומיומי עם אנשי המוסד, ואשר מכירים את דרכיו, על מנת שיצא את שערי המוסד ופיצוייו בידו.

עו"ד דוד פייל מתמחה בתאונות דרכים, רשלנות רפואית ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים בנושאי פוליסות בריאות וביטוח חיים.