תיק תביעה: אובדן כושר עבודה
יובל ורמי סמכו על סוכן הביטוח שלהם, אך ברגע האמת גילו שהפוליסה שלהם פשוט לא מתאימה. איך תדעו לבחור ולבנות פוליסת ביטוח שאפשר להישען עליה במקרה צרה? נמרוד גיל משיב
אזרחים רבים מוצאים את עצמם מגיעים עם חברות הביטוח לדיונים בבית המשפט, ונאלצים להוכיח את צדקתם מול מערכת ענקית של בירוקרטיה ותתי סעיפים. לעיתים קורה שהאזרח הקטן מגלה כי לא מגיע לו כל פיצוי מחברת הביטוח, ולו רק בגלל אי הבנה של הסעיפים בפוליסה, או פוליסה שאינה מתאימה. כדי לנסות ולהימנע עד כמה שאפשר מהתסבוכת הזו, נעסוק בכל שבוע בתחום אחר, שיש בו הגדרות שניתן לפרשם באופן שונה בכל סיטואציה. והשבוע - אובדן כושר עבודה.
ללמוד מניסיון של אחרים
נתחיל עם המקרה של יובל ממרכז הארץ. עד לפני שנתיים היה יובל אדם חרוץ מאד - משעה 05:00 בבוקר הוא כבר היה על הרגליים, עבד קשה בבנייה לפרנסת משפחתו וחזר הביתה בשעות הערב המאוחרות. יובל, שידוע בפני מכריו הקרובים כאדם אחראי, רכש לא מכבר ביטוח אובדן כושר עבודה, בידיעה שבמידה וחס וחלילה יאבד את כושרו לעבוד, עדיין הוא ומשפחתו יוכלו להתקיים בכבוד ולא להתרסק לתוך הסטטיסטיקה של משפחות מתחת לקו העוני.
רצה הגורל ויום בהיר אחד נפל יובל מפיגומי הבניין בו עבד, ובאותו היום השתנו חייו מקצה לקצה. הוא נכנס לסדרה ארוכה של ניתוחים ותהליך שיקום לא קצר, שבסופו ביטוח לאומי קבע לו נכות של 30% והוסיף כי אינו יכול עוד לעבוד.
למרות התקופה הקשה, יובל האמין שהביטוח שברשותו יציל אותו מאסון מוחלט. בסך הכול, סוכן הביטוח היה חבר ילדות, ויובל שילם במשך לא מעט חודשים עבור כיסוי מקיף. אבל ברגע האמת, הוא הופתע לגלות כי אינו זכאי לתשלום, משום שהפוליסה שרכש תקפה רק לאובדן כושר עבודה העולה על 75%, ואילו ליובל נקבעה קצבת נכות של 30% "בלבד".
והנה מקרה אחר, על אותו עיקרון – רמי, אדם בשנות ה- 40 לחייו, בילה עם אשתו ושלושת ילדיהם סוף שבוע בצפון הארץ. במהלך מסלול הליכה ממושך הוא חש ברע, ואשתו שמכירה את עברו הרפואי בכל הנוגע לבעיות לב, התעקשה להפסיק את הטיול ולהחיש את רמי לבית החולים. במהלך הבדיקות קיבל רמי התקף לב, ולמזלו הוגש לו טיפול מיידי. אך לאחר אירוע הלב נקבע לו שאינו יכול עוד לעבוד כאיש תחזוקה בקנטרי קלאב בו עבד, שכן עבודה זו היא מאומצת עבורו ועליו להישמר יותר.
חברת הביטוח שבה היה מבוטח ושילם ממיטב כספו סירבה לשלם לו את הפיצוי החודשי, בטענה כי הצהרת הבריאות שלו הייתה שקרית. החברה טענה כי הוא לא הצהיר כלל על בעיות לב קודמות שהיו, ולמעשה, אם הם היו יודעים שכבר עבר שני התקפי לב בעבר, הם לא היו מקבלים אותו לכיסוי הביטוחי כלל.
כך תתאימו לעצמכם פוליסה
כפי שניתן להבין, ביטוח לאובדן כושר עבודה הוא אינו מוצר מדף שאפשר פשוט לשלוף, לקנות ולסגור בקלסר בבית. מדובר במוצר שעולה לא מעט כסף, וצריך להתאים אותו לקונה בדיוק של אחד לאחד. הנה כמה דגשים שיעזרו לכם להתאים את הפוליסה בצורה שתבטיח לכם, עד כמה שניתן, את קבלת הפיצוי בעת הצורך:
• לא להסתיר דבר בעת מילוי הצהרת הבריאות- אם תגיעו למצב תביעה, תהיו בטוחים שחברת הביטוח תשיג את התיק הרפואי שלכם ותקרא אותו בעיון. במידה ולנזק, או לנסיבות בו הוא נגרם, יהיה קשר ישיר או עקיף לבעיית הבריאות הידועות שלכם - הפיצוי לא ישולם.
• אם כבר יש לכם ביטוח, אבל בנתיים הספקתם להחליף עבודה, קחו בחשבון שעליכם להצהיר על עיסוק בפועל, ובעיקר אם התנאים הפיזיים בעבודה החדשה שונים מהקודמת. חשוב לדווח מיד לסוכן הביטוח ולוודא שיכניס זאת לפוליסה – כך אולי תאלצו לשלם תוספת מסוימת, אך התשלום לא יהיה לחינם.
• על אותו עיקרון - יש לדווח גם על עליית ירידת שכר במסדרת עידכון הפוליסה, על מנת שתהיו מבוטחים על כל השכר.
• יש לבחון אפשרות להרחיב את הכיסוי ולבטח עצמכם מרמת נכות של 25%. כלומר, תתחילו לקבל פיצוי החל ברמת נכות של 25% באופן יחסי.
• בחלק גדול מהמקרים, קיימת תקופת המתנה עד לקבלת הפיצוי החודשי. תקופת ההמתנה הזו עשוייה לנוע בין חודש לחצי שנה. חשוב לבחון את האפשרות להקטין את תקופת ההמתנה עד כמה שניתן.
• בשום אופן לא מומלץ לרכוש כיסוי שבו יש קיזוז מול ביטוח לאומי.
• גם אם כבר יש לכם ביטוח המשולם על ידי המעסיק במסגרת מקום העבודה, חשוב לבדוק את רמת הכיסוי, ובמידת הצורך אפילו לשפר אותו, גם אם מדובר בתוספת כספית מצידכם.
• במידה ואתם עובדים במקום עבודה גדול, ונכנסתם לפוליסת אובדן כושר עבודה קולקטיבית, יש לבדוק לעומק את הכיסויים שהיא מציעה, וכמו כן לשאול מה קורה בעת מעבר למקום עבודה אחר - האם תוכלו להמשיך את אותם תנאים?
• מי מכם שיש לו קרן פנסיה חדשה ונכנס אליה לאחר גיל 28-30, יש לבדוק את גובה הפיצוי שהולך ויורד ככול שגיל הכניסה גבוה יותר. כלומר – אם פתחת קרן פנסיה בגיל 28 , תבוטח על 75% משכרך. ככל שגיל הכניסה מתקדם, מרכיב אובדן כושר העבודה הולך ויורד, ויש לבצע השלמה מחוץ לקרן הפנסיה על מנת להגיע ל- 75% מהשכר.
• שימו לב כי בקרנות הפנסיה הגדרת אובדן כושר עבודה היא בסיסית ואינה נותנת את המענה הטוב ביותר. לכן חשוב לבדוק עם הסוכן אילו אופציות תוכלו לקבל להשלמת הכיסוי (מדובר בעלות זעומה).
• אם קיימת מחלוקת בין הלקוח לחברת הביטוח, יש לפעול כמה שיותר מהר להגשת תביעה בבית המשפט. תקופת ההתיישנות עומדת על תקופה מקוצרת של 3 שנים ולא עפ"י חוק ההתיישנות הסטנדרטי העומד על 7 שנים.
• בדקו את התוספות המקצועיות (במקצועות בהם יש סיכון) שמציעה חברת הביטוח. בין חברות הביטוח אין גישה אחידה לתוספות אלו, וכדאי לערוך סקר שוק כדי למצוא את המקום בו לוקחים מכם עבור התוספת את התשלום הנמוך ביותר.
• בדקו מעת לעת את הביטוח שלכם - האם הכיסוי עדיין מקיף? אולי יצאו מאז שדרוגים שיכולים לשפר את הפוליסה שלכם? אל תשכחו את הביטוח בקלסר.
הכותב הינו מפקח רכישה בחברת מנורה
יש לכם שאלות לנמרוד גיל? שלחו ל- mymoney@nana.co.il