כיצד מגיעים אל היעד בניתוחי סינוסים?

הניתוחים האנדוסקופיים של האף והסינוסים(ESS – Endoscopic Sinus Surgery)  כבר ביססו היטב את מעמדם כטיפול המועדף במחלות דלקתיות של הסינוסים (סינוסיטיס), בחולים שטיפול תרופתי מקיף לא מצליח להקל עליהם.

במהלך הניתוח מוחדר דרך הנחיריים סיב אופטי קשיח המחובר למצלמה ולמסך מוניטור שמציג את השדה הניתוחי בהגדלה. במקביל, באמצעות שורה ארוכה של כלים ייעודיים, מתבצעות דרך אותו נחיר פעולות כירורגיות כגון: שאיבה, חיתוך או הסרה של רקמה רכה או גרמית (דפנות עצם).

יתרונות השיטה ברורים: דיוק, התערבות זעיר פולשנית, הימנעות מפגיעה באיברים בריאים שאינם קשורים לבעיה הרפואית, היעדר חתכים חיצוניים והחלמה מהירה וקלה יותר.

במשך שנים היו הניתוחים האנדוסקופיים מוגבלים לחללי האף והסינוסים. בחלוף השנים, תהליך בלתי נמנע של שיפור והבשלה גרם למנתחים להבין שחללי אוויר אלה הם לא רק יעד לטיפול, אלא גם תווך שדרכו ניתן להגיע למחוזות רחוקים יותר, כמו בסיס הגולגולת, המוח והעיניים. כדי לגלות שדרך הנתיב החדש-ישן ניתן לטפל במחלות קשות וגידולים באופן יעיל ובטוח יותר, היה צורך לחצות מחסום הן אנטומי והן פסיכולוגי. משלב זה ואילך התחום האנדוסקופי הנ"ל החל להתפתח במהירות, וכיום אנו יודעים לטפל דרך האף והסינוסים בדלקות וגידולים שפירים וממאירים של בסיס הגולגולת, המוח והעיניים, תוך שיתוף פעולה פורה עם הנוירוכירורגים ורופאי העיניים.

ההתנהלות בחללי האוויר יכלה להיות פשוטה, אלמלא האנטומיה המורכבת והקרבה  של אזור האף ומערות הפנים לאיברים חיוניים כמו המח, העיניים ועורק הדם הראשי המוביל דם למח. פגיעה כירורגית באיברים אלו נדירה, אך אם היא מתרחשת עלול להיגרם למנותח נזק משמעותי. חששם של המנתחים מפני סיבוכים קשים עלול להרתיעם מהתקרבות לאזורים מסוכנים אלו. זהירות זו אומנם מגנה מפני סיבוכים, אך עלולה להיות כרוכה בהימנעות מטיפול במוקדי מחלה הצמודים לאיברים החיוניים.

לאנטומיה המורכבת מתלווה קושי נוסף המתבטא ביכולת המצלמה האנדוסקופית לספק תמונה דו-ממדית בלבד, בניגוד לתמונה הטבעית שהיא תלת ממדית. בשנים האחרונות הצליחו המהנדסים לפתח אנדוסקופים תלת ממדיים, אשר מאפשרים למנתח, המרכיב משקפיים מיוחדות, לקבל תמונה תלת ממדית המאפשרת לו לצפות בתמונה האמיתית והקרובה ביותר למציאות.

בנוסף, רתמו מנתחי האף והסינוסים לשירותם אמצעי טכנולוגי חדיש ומתוחכם, המהווה פריצת דרך בהגברת יעילות ובטיחות הניתוחים האנדוסקופיים - מערכת מונחית דימות (Image-guidance system). קיימים שני סוגי מערכות: מערכת אופטית ומערכת אלקטרומגנטית.  המערכת האופטית מתבססת על קרני אינפרה אדום, המשמשות כמו לוויינים ב-GPS או ב-WAZE. המערכת האלקטרומגנטית משרה שדה חשמלי סביב ראש החולה. שתי המערכות   מאפשרות למנתח לצפות במיקומו המדויק של קצה הכלי הניתוחי, אותו הוא אוחז, על גבי תצוגה תלת-ממדית של הדמיית ה-CT או MRI, אותם ביצע המנותח טרם הניתוח. המנתח רואה בדרך זו מתי הוא יכול להמשיך קדימה בבטחה, או מתי עליו לעצור טרם תיגרם פגיעה. המערכת האלקטרומגנטית ידידותית יותר, היות שהמנתח רואה ברציפות את מקום הכלי הניתוחי, בעוד שבמערכת האופטית הוא חייב להקפיד על קו ראיה ישיר בין קרני האינפרה אדום לכלי הניתוחי.

מערכת הניווט בנויה מחומרה ומתוכנה מתוחכמת, והתפעול שלה מחייב הכרת מרכיביה ע"י צוות חדר הניתוח והכנה מתאימה של המנותח טרם מועד הניתוח. עם קביעת הצורך בניתוח מונחה דימות, מופנה החולה לביצוע בדיקת דימות (CT או MRI), וטרם הניתוח מוזנים נתוני הבדיקה לתחנת עבודה ממוחשבת, הנמצאת בחדר הניתוח. באמצעות תחנת עבודה זו יכול המנתח ללמוד את אנטומיית החולה ולבצע תכנון מדויק של הניתוח. לדוגמא: ניתן לסמן בצבע בולט את היעד (מורסה או גידול), או את הגבולות שבין שדה הניתוח לאיברים חיוניים, על מנת שבזמן הניתוח יהיה קל יותר לאתר את המטרה, ולהימנע מחדירה לאזורים מסוכנים. ניתן גם לאחד (Fusion) הדמיית CT והדמיית MRI ולקבל תמונה ייחודית, המדגימה בחפיפה מושלמת הן את המרכיבים הגרמיים והן את מרכיבי הרקמה הרכה בכל חתך.

לאחר הרדמת החולה, מתבצע תהליך רישום (Registration), אשר נועד לחפוף את הדמיית הראש שבמחשב עם מיקום ראש החולה בחדר הניתוח. בפועל, מתבצע הדבר ע"י סימון מדויק של פני החולה, הנרשם באמצעות קרני אינפרה-אדום או חיישנים אלקטרומגנטיים.

לאחר הרישום מתבצע כיול (Calibration) המערכת, קרי: הזנת מידות כלי הניתוח הספציפי בו נעשה השימוש ברגע נתון, כדי שקרני האינפרה אדום או החיישנים האלקטרומגנטיים יוכלו לעקוב במדויק אחר קצהו הפעיל במהלך הניתוח מביט המנתח רוב הזמן במסך המוניטור המציג את תמונת הווידאו של שדה הניתוח. כאשר רוצה המנתח לוודא את מיקומו המדויק בשדה הניתוח, יסיט את מבטו לצג מערכת הניווט אשר מראה את מיקום קצה הכלי הניתוחי בשלושה ממדים נפרדים של CT, ברמת סטייה נדרשת של לא יותר מ-2 מ"מ.

חשוב להדגיש כי אין להתבסס על מערכת זו בעת ביצוע פעולות בדיוק של מילימטר. זאת ועוד, כאשר קיימת סתירה בין המידע ממערכת הניווט לבין התרשמות המנתח, על המנתח לפעול ע"פ הידע שברשותו, ניסיונו ושיקולו הקליני, ובכל מקרה, אין טכנולוגיה זו מהווה תחליף למיומנויות המנתח.

ההתקדמות הטכנולוגית לעולם איננה עוצרת, וכיום אנו מתחילים לשלב מערכות ניווט מתוחכמות עוד יותר, המשלבות מציאות מדומה ומאפשרות "להלביש" את תמונת הווידאו האנדוסקופית על תמונת הניווט, באופן שמספק למנתח את מירב הנתונים על הנעשה בשדה הניתוחי ומעבר לו.

מערכות הניווט מוסיפות לניתוח דיוק, בטיחות ומשדרגות מאד את המענה הכירורגי למגוון רב של מחלות. נכון יהיה אם המטופל המועמד לאחד מהניתוחים הנ"ל יוודא שבמרכז הרפואי המטפל בו קיימות ומופעלות הטכנולוגיות הנ"ל.

אודות פרופ' לנדסברג

פרופ' רועי לנדסברג, מנהל היחידה לניתוחים אנדוסקופים של האף, סינוסים ובסיס הגולגולת בא.ר.ם, המרכז הרפואי הרב תחומי לרפואת א.א.ג אסותא, רמת החייל.